姚安县锚定“健康姚安”建设目标，以提升签约对象有感、家庭有感、社区有感、社会有感“四个有感”为服务导向，聚焦高血压、高血糖、高脂血症、高尿酸血症、高体重、颈动脉斑块“五高一斑块”慢性病精细化管理，通过“数智赋能+网格包保+个性化干预”三维联动，配套积分激励机制，推动慢性病管理从传统“大水漫灌”向“精准滴灌”转变，以高质量家庭医生签约服务筑牢县域慢性病防控网。

依托紧密型县域医共体建设，下派4家县级医疗机构中医科、口腔科、外科、眼科、妇科、康复及慢性病管理科等科室的60名具有丰富临床经验和专业特长的医生，组成9个团队下沉9个乡镇卫生院，直接参与家庭医生团队开展个性化服务。组建662人的全专结合家庭医生团队，构建“1名全科医师+1名专科医师+1名护士+1名公卫人员”联动服务模式，实现全县77个行政村、86家机关企事业单位健康服务全覆盖，为“五高一斑块”人群全周期管理搭建起完善的服务网络。

聚焦“五高一斑块”慢性病管控难点，建立红黄蓝三色分级精准管控机制，针对不同风险等级人群定制差异化干预方案。红色高风险人群实行“每月1次上门随访+2次线上健康指导”，动态把控病情变化；黄色中风险人群实行“每季度专项检查+常态化随访”，及时调整干预措施；蓝色低风险人群实行“每半年健康评估+日常健康监测”，做好前期预防干预。同步建立“一人一档、一人一策”专项健康档案，完善“五高一斑块”人群专属档案，激发居民自主健康管理意识；同步推行家庭医生签约积分制，将居民配合“五高一斑块”随访、指标监测、规范用药、参与健康宣教等慢性病管理行为纳入积分累计，居民可凭积分兑换健康体检、中医适宜技术服务、常用健康监测用品、日常生活用品等，推动家庭医生签约服务从“你提供”向“我参与”转型，全力构建共建共治共享的基层健康管理新格局。

聚焦数智化提质，搭建县域慢性病智慧管理平台。整合患者电子健康档案、体检数据、随访记录、用药情况等核心数据，专门针对“五高一斑块”人群，实现指标有效监测、转诊绿色联通，让慢性病干预更具针对性、时效性。聚焦“五高一斑块”核心管控需求，量身打造个性化健康管理包，涵盖精准指标监测、规范用药指导、专属膳食运动处方、中医适宜技术、并发症筛查、专项健康宣教六大核心内容，家签团队开展上门巡访、送医送药、专项体检等服务，实现“指标异常有人管、风险预警有人跟、康复服务有人送”的全流程管护，切实打通慢性病管理“最后一公里”。

通过“五高一斑块”精准化、全链条管控，姚安县居民健康素养水平稳步提升，对家庭医生签约服务的满意度和获得感不断增强。