申请人：姓名                       性别                       年龄                     职业                           

住址                                                 身份证号码                                                                    

联系电话                                                                                                                                                                        

委托代理人                                                                                                                             

被申请人：名称                                            地址                                                               

法定代表人：                                                                                                                        

申请人不服被申请人       （具体行政行为）                                                                

申请行政复议。

行政复议请求：                                                                                                                   

申请行政复议的事实和理由：                                                                                        

此  致

（行政复议机关全称）

                                                                                   申请人：（签名或盖章）

                                                                                                  年   月   日

附：1.申请书副本         份；

          2.有关材料             份； 

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