各乡镇卫生院、栋川社区卫生服务中心，县级各医疗卫生单位：

按照《云南省卫生计生委  云南省财政厅关于印发云南省基本公共卫生服务基层高血压管理试点工作实施方案（试行）的通知》（云卫基层发〔2018〕1号）文件精神，我县被列为云南省国家基本公共卫生服务基层高血压管理试点县。为提升服务效果，提高管理水平，现就进一步加强基层高血压管理试点工作要求如下，请认真贯彻执行。

一、执行范围：全县县、乡、村三级医疗卫生机构。

二、目标人群：我县辖区范围内常住18岁及以上可疑和确诊的高血压患者。

三、具体目标：

（一）18岁及以上患者首诊测血压率：100%；

（二）高血压患者建档率：100%；

（三）高血压患者规范管理率：≥60%；

（四）高血压患者血压控制满意率≥40%；

（五）高血压患者控制不满意分类干预率及双向转诊率100%；

（六）《国家基层高血压防治管理指南》培训和考核覆盖率100%。

四、工作要求

（一）加强组织管理

全县县、乡两级医疗机构要按照《姚安县卫生和计划生育局 姚安县财政局关于印发姚安县基本公共卫生服务基层高血压管理试点工作实施方案（试行）》工作要求，成立项目工作领导小组、管理办公室及业务技术指导组，负责项目工作的组织管理、技术指导及具体实施。其中：县疾控中心、县人民医院作为项目的业务技术指导机构和医疗技术指导机构，要分别确定项目负责人，负责全县项目工作的业务技术指导、诊疗技术指导、人员培训和督查考核等工作。

（二）完成系统安装

全县县、乡、村三级医疗机构和县疾控中心统一安装“国家基层高血压管理电子记录系统”，接通网线，确保工作正常开展。

（三）规范人员培训

全县所有参与高血压管理的人员（指目前从事或可能从事高血压诊断、治疗、管理的临床和公共卫生人员）统一在手机上安装“云鹊医APP”，并按要求于2018年4月15日前完成培训和考核工作。

（四）落实信息采集

截止2017年2月末，全县在管高血压患者共10114人，县疾控中心已将核查后在管的高血压患者9686人的基本信息导入“国家基层高血压管理电子记录系统”。请各乡镇进行核对，对未导入的患者信息必须落实人员，务必于2018年3月31日前录入完毕。

（五）规范信息录入

高血压患者采用“国家基层高血压管理电子记录系统”管理后，灵敏度较高，各乡镇卫生院项目领导小组要加强督导质控，落实人员录入高血压患者的随访信息，确保正常管理人群每季度录入一次随访信息，干预人群及时录入随访信息及转诊信息（血压控制不满意者两周内增加一次随访，两次随访血压控制不满意者转诊），以促进规范管理率达60%。

（六）加强信息登记及管理工作

县、乡、村三级医疗机构自2018年4月1日起统一使用《可疑高血压患者管理登记本》，对首次就诊的18岁及以上人群进行血压测量（县、乡两级统一登记在医院管理系统门诊日志中备注栏，村级登记在门诊日志血压栏），对可疑高血压患者进行登记，经非同日三次测量达到高血压患者诊断标准的，要进入“国家基层高血压管理电子记录系统”进行核对，对未在系统管理的，要填写“高血压患者首诊记录表”， 已在“系统”管理范围的，填写“高血压患者复诊记录表”，由所属乡镇纳入系统进行规范管理。住院患者参照门诊执行。

（七）规范双向转诊

对在随访及诊疗过程中发现达到转诊标准的在管高血压患者，一律按照《国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理流程》及时转诊，并按照《国家基本公共卫生服务规范》要求在二周内加强随访工作。

（八）完善药品采购

按照《云南省卫生计生委关于调整完善基层医疗卫生机构药品配备使用管理的通知》要求，基层医疗卫生机构非基本药物配备使用品种数量和销售额比例由原来的20%调整为45%。我县基层高血压管理试点医疗技术指导机构—县人民医院归纳整理了五类常用高血压药物，请各乡镇卫生院以辖区为单位向县卫计局药采中心报备后采购使用。县、乡、村三级医疗机构高血压药品统一使用专柜储备，并粘贴“基层高血压药品专柜”明显标识。

（九）完成设备购置

为加强基层卫生院对高血压患者的监测及管理工作，提升管理质量，所有乡镇卫生院必须安装使用“云心电”系统，光禄、前场、弥兴三家中心卫生院须购买“24小时动态血压监测仪”，为有需求的患者开展相关监测服务，监测数据由各乡镇卫生院上传县人民医院心血管内科，由县人民医院心血管内科分析后在72小时内下传各乡镇卫生院。

（十）加强宣传教育

各村由经过培训考核合格的乡村医生将辖区管理的高血压病人添加到“云鹊医”健康管理中，每月至少发布1条健康信息。每季度考核时由县疾控中心现场检查。

（十一）加强档案管理

各乡镇卫生院应对辖区管理的高血压患者进行规范管理，每年开展1次健康体检，每季度开展1次随访，管理不满意的要增加随访次数。体检使用《国家基本公共卫生服务规范》表格并归档，体检记录录入“电子健康档案系统”。随访信息录入“国家基层高血压管理电子记录系统”后打印归入个人档案。

                                                                                 姚安县卫生和计划生育局

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