各乡镇卫生院、栋川社区卫生服务中心，县级各医疗卫生单位：

为进一步深化、实化、细化家庭医生签约服务工作，为群众提供全方位、全周期的健康服务，现就做好 2018年全县家庭医生签约服务工作通知如下：

一、按照《云南省家庭医生签约服务手册—家庭医生签约服务协议书》中“签约期满后，如签约方不提出变更或解约申请，则签约期限视为顺延”的服务协议约定，2017年全县签约对象76699名群众，除主动提出变更或解约申请的，其服务期限自动顺延至2018年12月31日，以便统筹过渡为自然年度。

二、2017年签约并已录入家庭医生签约服务系统的，由县卫计局基妇股联系系统管理人员转为2018年签约人群，签约服务顺延，各乡镇要及时更新签约人群总台账和各类人群分类台账，做细做实签约服务。

三、各乡镇卫生院要对接当地扶贫办和计生办，对新增加的建档立卡贫困人口和计划生育特殊家庭要100%签约，及时录入签约管理系统并提供签约服务。

四、各乡镇卫生院要为所有签约群众建立健康档案及电子档案，确保做好已签约老年人、孕产妇、儿童 、残疾人、建档立卡贫困人口和计划生育特殊家庭等重点人群履约服务。

（一）签约老年人须每年开展1次生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空 腹血糖、血脂、心电图和B超检查）、老年人中医体质辨识和中医药保健指导等服务。

（二）签约孕产妇须提供孕期5次产检和产后2次访视等服务。

（三）签约0-6岁儿童须提供各年龄段儿童健康管理、健康体检和预防接种、中医药健康管理等服务。

（四）签约残疾人须每年提供1次健康检查，有条件的医疗卫生机构应当提供残疾人康复服务。

（五）签约普通人群须每年提供1次健康检查。

五、重点做好高血压、糖尿病和严重精神障碍等慢性病、肺结核、麻风病患者的签约服务。

（一）各乡镇卫生院要以基层高血压防治管理试点为抓手，及时发现辖区内的高血压、糖尿病患者，每月梳理一次两院返回的高血压、糖尿病患者名单，凡未纳入基本公共卫生服务项目管理者一律纳入管理，提高管理数量。规范开展服务工作，提高规范管理率，规范管理率须不低于 60%。签约的高血压、糖尿病患者须一年提供1次健康体检、至少4次面对面随访评估和血压血糖检测、健康指导和分类管理等服务。

（二）签约的严重精神障碍患者须提供一年1次健康体检、至少4次面对面随访评估、辅助检查（血常规、转氨酶、心电图），1月一次电话随访病情等服务。

（三）签约的肺结核患者、麻风病患者由村医提供督促规律服药等服务。

六、家庭医生提供基本公共卫生服务的同时，还应当为签约居民提供预约、转诊、电话咨询等基本医疗服务。各乡镇和各签约团队还可结合当地实际情况，根据服务能力，以及签约居民的需求，提供个性化签约服务。

七、家庭医生主要在基层医疗卫生机构内为签约居民提供服务，上门或巡诊服务只针对外出不便的老年人、残疾人等签约人群。原则上除医疗急救和经批准设置的家庭病床外，不得在非医疗场所提供打针、输液等有医疗风险的诊疗服务。

八、县乡两级医疗机构要充分利用各种信息传播媒介加大对签约服务工作的宣传推广。营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。

九、做好信息报送和数据传输，及时维护居民电子档案系统，实现电子档案系统中对各类签约服务重点人群身份标记功能，每 月按要求及时上报监测报表，并于每月末前将本地数据上传省级家庭医生签约服务系统。

十、各乡镇要按照《姚安县卫生和计划生育局关于印发2018年姚安县家庭医生签约服务项目考核标准（试行）的通知》要求，加强对家庭医生签约服务工作的督导检查，每季度开展一次质量督查。

十一、县卫计局将加强对各乡镇卫生院家庭签约工作的督导检查，对签约居民满意度不达85%、服务不实、质量不高的乡镇，扣减家庭医生签约服务资金，约谈主要领导并进行通报。对在工作中弄虚作假的，一经发现将追究相关人员责任。

                  姚安县卫生和计划生育局

              2018 年5月15日