表1        碘缺乏病监测县基本信息调查表

调查人：                   调查日期：     年    月     日

               省               州（市）

监测县信息

1. 县（市、区）名称：__________；县代码：__________

2. 国家级贫困县：是、否

3. 县的地理类型（填数字）       1=平原，2=山区，3=丘陵

4. 是否沿海 ：是，否；距海岸线的距离：_________公里

5. 县人口总数：______万；本县非农业人口数：________万 

 本县农业人口数：________万

6. 本县上一年度总GDP：__________万

7. 本县上一年度人均可支配收入：__________万

监测乡信息（根据需要自行续表）

1. 乡（镇、街道）名称：             ；乡代码：             

2. 采样小学名称             

3. 乡的地理类型（填数字）        1=平原，2=山区，3=丘陵

4. 是否沿海 ：是，否；距海岸线的距离：_________公里

5. 乡人口总数：__________万；

6. 本乡上一年度总GDP：__________万

7. 本乡上一年度人均可支配收入：__________万

表2     碘缺乏病监测8-10岁儿童个案表

调查人：                     调查日期：     年    月     日

        省         州（市）        县（市、区）__________乡（镇、街道）            村（居委会）            学校

一、基本信息

1. 姓名：            学生编号：         

2. 性别：         

3. 年龄：            

4. 身份证号码：                           

5. 家庭住址：                                        

食盐品种：           生产地址：          

二、B超查体

6. 甲状腺检查：左宽（mm）：         右宽（mm）：           

左长（mm）：         左厚（mm）：           

右长（mm）：         右厚（mm）：           

其它：（结节、回声等情况）：                                

三、实验室检查

7. 尿样编号：             尿碘（ug/L）：            

尿样检测单位：          检测人：        检测日期：             

8. 盐样编号：           盐碘（mg/kg）：            

盐样检测单位：          检测人：        检测日期：           

表3             碘缺乏病监测孕妇个案表

       省      州（市）       县（市、区）         乡（镇、街道）            村（居委会）

一、基本信息

盐样编号：         尿样编号：       （盐样、尿样和孕妇编号原则上一致）

1. 孕妇姓名：         孕妇编号：          

2. 甲状腺病史：有，无；确诊的甲状腺疾病名称：_________

3. 孕期（周）：        

4. 年龄：         

5. 身份证号：                           

6. 家庭住址：                                

7. 一年内是否服用过碘制剂：是，否；制剂名称、剂量：        

食盐品种：              生产地址：             

调查人：                调查日期：     年    月     日

二、实验室检测

8. 尿碘（ug/L）：        检测人：        检测日期：         

9. 盐碘（mg/kg）：       检测人：        检测日期：            

表4         新生儿甲低筛查TSH结果

          省       州（市）        县（市、区）

注：采样部位（填数字）：1=足跟血，2=脐带血

生产方式（填数字）：1=自然产，2=剖腹产

收集人：                    ， 联系电话：                      

调查单位（盖章）：           ，调查时间：        年     月     日

表5           甲低筛查复检的新生儿甲功和抗体检测结果

       省         州（市）       县（市、区）

调查人：        ， 联系电话：            ，调查单位（盖章）：                  调查时间：        年     月     日 

表6                       孕妇甲功和抗体检测结果

       省         州（市）       县（市、区）

调查人：        ， 联系电话：            ，调查单位（盖章）：                   调查时间：       年     月     日

表7         碘缺乏病高危地区疑似地方性克汀病调查登记表

       省        州（市）      县（市、区）       乡（镇、街道办事处）       村(居委会)         村民小组

村（居委会）人口数        人；村所在乡（镇、街道办事处）人口数        人。

填表说明：1．民族：汉族填1，藏族填2，维吾尔族填3，回族填4，其他民族填5。 2．甲肿：填 “0度，Ⅰ度，Ⅱ度”；其他指标：如果阳性“√”，阴性“×”。 3．据实填写其他补碘措施的名称、种类、时间等。

填表人：            ， 审核者：           ，调查单位（盖章）：             ，填表日期：       年    月    日

表8                     饮用水碘含量调查表

       省      州（市）       县（市、区）        乡（镇、街道）

填表说明: 1.本表应覆盖辖区内所有行政村，每个村（居委会）选择最主要饮用水源采集1份末稍水样。  2.水样编号：村行政区划代码。

3.水源类型：①井水；②泉水；③江河水；④湖泊水；⑤水库；⑥沟塘；⑦溪水   4.供水方式：①集中式供水；②分散式供水。调查人：         ， 联系电话：             ，调查单位：                   ，调查时间：        年     月     日

表9               样品复核登记表

（□尿碘  □盐碘）

初检单位：            初检日期：           初检人：         

复检单位：            复检日期：           复检人：