各乡镇人民政府，县直有关部门：

《姚安县基本医疗保险住院疾病诊断相关分组付费方式改革实施方案（试行）》已经县DRGs领导小组研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

姚安县基本医疗保险住院疾病诊断相关分组领导小组

2017年9月14 日

姚安县基本医疗保险住院疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式改革实施方案（试行）

为认真贯彻落实省、州关于深化医药卫生体制改革精神，积极探索基本医疗保险住院疾病诊断相关分组付费方式改革，发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用,建立健全医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,提高医保基金使用效率,规范医疗服务行为,控制医疗费用的不合理增长,切实减轻参保患者医疗负担，实现医疗保险可持续性发展，根据《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发[ 2012]33号）和《云南省人民政府办公厅关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（云政办发[ 2012]180号）及《楚雄州人力资源和社会保障局关于推进基本医疗保险实施按疾病诊断相关分组付费制改革工作的通知》（楚人社发[2017]59号）文件，要求姚安县在原新农合实施DRGs支付改革的基础上,将城乡居民和城镇职工医疗保险纳入DRGs付费方式实施范围。结合我县实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，积极推进医保付费方式改革，建立完善医保定点医疗机构费用自我约束机制、基金风险共担机制及安全高效的运行机制。充分调动多方积极性，确保医疗费用控制合理、诊疗服务优质规范、参合人员受益提高、基金运行安全有效，公立医院公益性得到充分体现。

二、基本原则

（一）结合实际，动态调整付费标准。

（二）坚持三医联动，统筹推进改革的原则。

（三）坚持谈判协商，确保公开透明的原则。

（四）兼顾多方利益，强化医疗质量监管。

三、主要目标

（一）按照“全覆盖,保基本,多层次,可持续”的方针和推进医疗、医保、医药“三医联动”的要求，坚持“科学合理、总额控制、激励约束、谈判协商、互利共赢”的改革思路，强化医疗保险基金收支预算管理，坚持医保基金以收定支，收支平衡。在2017年8月底以前，对县级两家公立医院（县人民医院、县中医医院）的城乡居民医保及职工医保均全面实现住院患者实施DRGs付费，确保在同一家医院同病同质、同病同价。其他定点医院实行床日付费。

（二）建立定点医疗机构医疗费用的自我约束机制和风险共担机制，有效控制医疗费用不合理增长。

（三）规范医疗行为，医疗质量得到充分保证，服务水平进一步提高。

（四）加强定点医疗机构管理，成本控制成效显著。

（五）提高参合群众受益度，群众利益得到充分保障。

四、实施内容

以国际疾病分类标准编码ICD-10和ICD-9-CM-3手术操作编码为基础，根据住院患者疾病诊断、手术名称、项目名称，综合临床专家意见和建议对住院疾病进行诊断分组，在严格测算的基础上，制定各定点医疗机构各组疾病的付费标准，医疗机构按实际发生费用和规定补偿比与病人结算，医保经办机构按各组疾病规定的付费标准和规定补偿比与医疗机构结算的一种付费方式。

（一）住院疾病诊断分组方法

遵循疾病诊断相关分组( DRGs)付费的理念，以国际疾病分类标准编码ICD-10和ICD-9-CM-3手术操作编码为基础，根据3年来定点医疗机构住院患者的病种构成、疾病诊断、手术名称、项目名称，综合临床专家意见和建议，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组。为保证病种分组的科学性，在病种分组前，根据患者每日清单数据中的项目名称和基本信息数据中的手术名称将住院患者疾病分成手术治疗疾病和非手术治疗疾病两大类，再在每一大类下进行病种分组，同时遵循归类“逐层细化、大类概括”的原则保证疾病病种分组的准确性和完整性。

（二）付费标准

按病种分组，根据2014-2016年云南省居民消费价格指数，对定点医疗机构3年的医疗费用进行调整，均调整为2016年水平；同时将住院天数或住院费用的超限病例作为离群值进行剔除，最后得到每组疾病的平均住院费用，并根据各组疾病平均费用的权重、补偿费用总预算和费率水平，得到每组疾病的付费标准。

(三)补偿与结算

按照医保政策补偿方案，定点医疗机构按实际发生费用与病人结算。县医保经办机构按付费标准与医疗机构结算，结算资金根据考核结果拨付。

1．定点医疗机构与参保住院病人补偿结算

参保住院病人补偿金额 =（参保住院病人住院期间实际发生医药总费用一自费费用—起付线）×住院规定补偿比

患者自付金额=住院期间实际发生医药总费用一补偿金额

2．医保经办机构与定点医疗机构补偿结算

参保住院病人基金付费标准 =（住院病人所属病种分组的付费标准一自费费用—起付线）×住院规定补偿比

3．补偿结算说明

(1)为提高医疗机构的服务能力，鼓励医疗机构治疗能力范围内的急危重症病人，每月按费用降序排列，县医院前6%、中医院前4%的病人按项目付费。遵循“超支不补，结余留用”的原则，DRGs付费标准支付资金与医院实际减免资金差≤7%，超过的部分不予支付，控制范围内的，医保经办机构按付费标准的100%给予支付。

(2)出院结算时除规定应该自付的项目外，其他项目均纳入报销范围。

(3)入院后因不同疾病连续在两个科室住院的，按两次住院结算。

(4)住院时间超过60天的，满60天时可以办理一次出入院手续。

(5)住院期间病人提出特殊要求发生的费用经过审批后，由病人自付。

(6)对于定点医疗机构正在开展的和未来拟开展的新项目，定点医疗机构必须到医保经办机构备案，对于这些疾病的支付，可先按原有项目付费的标准执行一段时间后，根据数据进行测算，制定该病种分组的付费标准。生育按政策报销,其中:城乡居民医保危急孕产妇按项目付费,此类病人不超过出院孕产妇人数的4%。

(7)县医疗保险管理局要加强对转诊病人的监管，通过查阅病历判断其是否符合转院条件，对不符合转院条件，出现医生主观推诿病人、恶意套取医保资金的情况，对医院进行相应的处罚，同时责成医院对当事医生作出相应的处罚。

(8)县医疗保险管理局要加强对定点医疗机构的监管，杜绝定点医疗机构挂床住院、推诿病人、放宽住院标准收治患者等行为的发生。

(9)定点医疗机构不得出现住院期间直接开单付款检查、直接开方付款取药（材料）及让患者到药店购药等规避费用监管的行为。

（10）因治疗不彻底就让患者出院，患者因同一种疾病连续又住进另一家医院的，一旦发现，第二次住院发生的费用由首诊住院的医院承担，医保基金不予支付。保证同一家医院同一患者同一疾病20日返住院率≤1%，超过部分按照相应疾病分组标准的2-10倍进行处罚。

（11） 为鼓励医疗机构发展新技术,开展新项目,提高医疗服务能力,医疗机构住院次均费用每年可适当增长,次均费用增长比例控制在10%以内,增长超过控制比例的部份，结算时从应拨付资金中扣减。

五、监督考核                                                  

（一）考核主体  

县医疗保险管理局负责对定点医疗机构住院疾病诊断相关分组付费方式改革的核心指标：年住院率、转诊率、次均费用、入组准确率、费用可报比率、实际补偿比、出入院诊断符合率、平均住院日、出院病人20天内返住率、群众满意度等各项主要指标进行考核。

（二）考核对象

县内实施医保住院疾病诊断相关分组付费方式改革的定点医疗机构。

（三）考核形式

考核以客观资料查阅、复核、随访为主，实行日常考核与定期考核相结合的考核方式。日常考核以医保经办机构平时工作中收集的违规记录为主；定期考核由县医保经办机构组织人员全面实施考核。按季度进行考核，根据需要可按半年进行考核。医保经办机构要建立定点医疗机构日常考核工作台帐，对定点医疗机构的日常违规行为认真做好详细登记，按季度复核、整理、备案，并及时通报医保定点医疗机构执行情况，以便医疗机构及时有效进行整改。

（四）考核内容

考核以业务管理、服务管理、信息管理、政策宣传等为重点进行考核。

（五）考核兑现

考核结果与基金拨付挂钩，考核95分以上，全额拨付，低于95分的，每低1个百分点扣拨付资金的1%。

六、配套措施

（一）科学规划、合理配置医疗资源。做好县内医疗规划布局工作，合理确定县级医院结构布局，加强规划对县级医院发展的指导和约束；加强监管，坚决制止医院盲目扩张；根据区域卫生服务需求，合理设置县级各公立医院的床位规模和设备，实现县级医疗机构的均衡发展。

（二）加大投入，体现公立医院公益性。要通过改革补偿机制，建立公立医院维护公益性、调动积极性、保障可持续的体制机制。充分发挥医保、价格、财政联动作用，破除以药养医格局。要全面落实政府在公立医院的基本建设、设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等六个方面的政策投入。

（三）完善人事分配制度，充分调动医务人员积极性。落实公立医院经营管理自主权和用人自主权，全面推行聘用制度和岗位管理制度，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制；新进人员实行公开招聘，择优聘用。完善医院内部分配激励机制，加强人员绩效考核，将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、医德医风、群众满意度等考核结果挂钩，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬。收入分配向临床一线医务人员倾斜。提高医院人员经费支出占业务支出的比例，提高医务人员待遇。

（四）建立县、乡、村上下联动，协同医疗服务机制。充分发挥县级公立医院在县内医疗服务体系中的龙头作用，重点加强对基层医疗卫生机构人才、技术和管理的支持指导。建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制，完善规范有序就医的引导政策，逐步形成基层首诊、双向转诊、上下联动的就医格局。实现病人的合理分流，提升县、乡、村三级医疗网络服务能力。

（五）多管齐下，控制医药费用不合理上涨。加强对医疗服务行为和医疗费用的监管控制。合理确定控费目标，将次均费用和总费用增长率、平均住院日及药占比等控制管理目标纳入绩效考核范围。加强对费用增长速度较快疾病诊疗行为的重点监控。强化医疗基金管理对医疗服务的监控作用。加强医院内部成本控制管理。加强医院财务管理，实行成本核算与控制。促进公立医院优先配备、优先使用基本药物，广泛使用适宜技术。加强医院服务能力建设，形成自我约束坚持以病人为中心，严格执行医疗服务诊疗常规和技术操作规范，转变不规范诊疗和不合理用药行为，加强医院重点学科建设，全面提升服务质量。

（六）以临床路径管理和信息化建设为抓手，提升医院管理的科学化、精细化、专业化水平。以电子病历为核心，加大培训力度，以统一疾病主要诊断、次要诊断及编码、手术及操作名称及编码的命名标准为出发点，逐步建立满足病案首页规范化、临床路径管理、财务管理、药房管理、医疗保障结算、医学远程教育和会诊等功能的医院管理信息系统。

（七）层层落实付费方式改革分解控费指标。医院内部各科室根据总体费用控制目标确定科室控费目标，医务人员收入与控费效果挂钩。严禁将医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。

（八）运用疾病诊断相关分组( DRGs)方法开展医院评价。要将医院评审作为加强医院管理和医疗服务监管的一项基本制度，按照“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则，形成科学合理、运行有效的医院评审制度体系。并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。