各乡镇人民政府，县直各部门：

《姚安县优抚对象医疗补助“一站式”费用结算实施方案》已经第十八届县人民政府20次常务会议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

姚安县人民政府办公室

2023年9月8日

（此件公开发布）

姚安县优抚对象医疗补助“一站式”

费用结算实施方案

根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国退役军人保障法》《军人抚恤优待条例》《残疾退役军人医疗保障办法》《优抚对象医疗保障办法》《云南省财政厅  云南省退役军人事务厅  云南省医疗保障局关于印发云南省退役士兵安置补助经费管理办法等3个办法的通知》《云南省退役军人事务厅  云南省财政厅  云南省卫生健康委员会  云南省医疗保障局关于印发云南省优抚对象医疗补助“一站式”费用结算办法（试行）的通知》（云退役发〔2023〕8号）文件等有关规定，结合我县实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持待遇与贡献匹配、普惠与优待叠加原则，按照“资源协调、信息共享、结算同步、方便快捷”的工作要求，积极建设全省优抚对象医疗补助“一站式”费用结算信息平台（“结算平台”），减轻优抚对象医疗费用垫付压力，切实提升优抚对象获得感、幸福感和满意度。

二、适用对象

本方案适用具有姚安县户籍，参加城乡医保的城乡居民，且具备下列条件之一的人员：

（一）残疾退役军人；

（二）在乡复员军人；

（三）带病回乡退役军人；

（四）在农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役军人（“两参”人员）；

（五）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属（“三属”）；

（六）60周岁（含）以上农村籍退役士兵、部分烈士子女、伤残民兵民工、未达到国家政策规定享受优抚补助待遇的农村籍退役士兵。

三、医疗补助保障

优抚对象在基本医疗保险定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在出院时按基本医保、补充医疗保险和医疗补助政策结算后，依托云南省医疗保障信息平台将优抚对象的住院医疗费用结算信息推送至结算平台。结算平台依据优抚对象医疗补助政策自动计算补助待遇，经县退役军人事务部门核对信息无误后，按经办流程将优抚对象医疗补助资金汇至该优抚对象的银行账户。

优抚对象在基本医疗保险定点医疗机构住院发生的医保政策范围内个人自付部分，按以下方式给予补助：

（一）一级至六级残疾退役军人在办理医疗费用结算时，对医保政策范围内个人自付的医疗费用给予100%补助，年度累计补助最高金额不超过2万元；

（二）“三属”、在乡复员军人在办理医疗费用结算时，对医保政策范围内个人自付的医疗费用给予85%补助，年度累计补助最高金额不超过1.5万元；

（三）“七级至十级伤残军人（在乡）在办理医疗费用结算时，对医保政策范围内个人自付的医疗费用给予85%补助，年度累计补助最高金额不超过1万元；

（四）带病回乡退役军人、“两参”人员，伤残民兵民工在办理医疗费用结算时，对医保政策范围内个人自付的医疗费用给予70%补助，年度累计补助最高金额不超过1万元；

（五）60周岁（含）以上农村籍退役士兵、部分烈士子女在办理医疗费用结算时，扣除城乡居民医保规定报销数额外剩余个人自付金额单次住院超过3000元部分，按60%给予补助，当年补助金额累计不超过1万元；

（六）未达到国家政策规定享受优抚补助待遇的农村籍退役士兵住院发生的费用，扣除城乡居民医保规定报销数额外剩余个人自付金额单次住院超过3000元部分，按50%给予补助，当年补助金额累计不超过1万元。

具有双重或多重身份的优抚对象，按就高原则享受较高一款医疗补助待遇。

四、不予补助范围

优抚对象有下列情形之一的，不予享受医疗补助待遇：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）因打架斗殴、违法犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等个人行为不当产生的医疗费用；

（六）交通事故、医疗事故、工伤事故已有赔付的；

（七）施行美容及整容整形、保健等不符合基本医保支付范围的费用；

（八）法律法规规定或政府认定的其他不能享受补助的医疗费用；

（九）医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

五、定点医疗机构的确定

优抚对象医疗补助“一站式”费用结算定点医疗机构与城乡医保的定点医疗机构一致。

六、费用结算程序

（一）“一站式”补助程序

1．退役军人事务部门将医疗补助对象名单提交定点医疗机构，作为定点医疗机构核实补助对象身份的依据。

2．符合优抚对象医疗补助条件的对象患病就诊时，向定点医疗机构出示本人身份证、重点优抚对象抚恤补助领取证等证明材料，定点医疗机构按照退役军人事务部门提供的名单审核确认其身份。

3．在开展治疗的同时，及时向退役军人事务部门发出就诊通知书，退役军人事务部门审核确认后向定点医疗机构发出医疗补助通知，明确其补助比例、补助金额等相关内容。

4．补助对象结账时，扣除城乡基本医疗保险报销费用和大病保险后，定点医疗机构按照退役军人事务部门回复的医疗补助通知中所明确的补助比例、补助金额等相关内容，计算出该补助对象应该享受的补助金额。

5．补助对象支付城乡基本医疗保险报销和大病保险、优抚对象医疗补助后个人自付部分金额。

6．退役军人事务部门定期与医疗机构结算。定点医疗机构先行垫付医疗补助金额，县退役军人事务局与定点医院实行按季度结算。

（二）普通补助程序

因特殊病例或其它原因不能在当地定点医疗机构医治的，在治疗结束后持出院证、医院发票、医保报销单据（原件）到县退役军人服务中心办理，填报医疗补助审批表及提供相关材料，按季度报县退役军人事务局审批。

七、补助资金来源

残疾退役军人、在乡复员军人、带病回乡退役军人、“两参”人员、“三属”医疗补助费用由中央、省级承担（不足部分由县级财政补充承担）；60周岁（含）以上农村籍退役士兵、部分烈士子女、伤残民兵民工、未达到国家政策规定享受优抚补助待遇的农村籍退役士兵补助费用由县级财政承担。

八、部门职责

优抚对象医疗补助“一站式”费用结算工作由退役军人事务、财政、卫生健康、医疗保障等部门管理并组织实施，各部门应密切配合，切实履行各自职责。

（一）退役军人事务部门负责优抚对象医疗补助“一站式”费用结算信息平台建设，严格做好优抚对象的审核工作，组织发放优抚对象医疗补助，会同有关部门做好基本医疗保险参保人优抚对象标识、信息共享和医疗补助结算工作，协调有关部门研究处理医疗保障工作中遇到的具体问题。

（二）财政部门负责筹集和及时下达优抚对象医疗补助资金，并会同有关部门加强资金监管和监督检查。

（三）卫生健康部门负责组织医疗机构为优抚对象提供优质医疗服务，加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务，提高服务质量，保障医疗安全；根据结算系统要求，支持、鼓励和引导医疗机构制定相关优待政策，落实优待措施，完善医疗结算票据内容。

（四）医疗保障部门负责配合退役军人事务部门做好优抚对象医疗补助结算平台建设以及提供医保优抚对象住院费用医保结算信息实时查询接口，将符合条件的优抚对象纳入医疗保障制度覆盖范围，做好已参保优抚对象的医疗保障管理服务工作，指导、督促定点医疗机构设立优抚对象的医疗“一站式”即时结算窗口，切实开展好即时结算工作。

（五）审计、纪检监察部门负责对优抚对象的医疗补助资金使用情况进行审计监督。

（六）各乡镇人民政府负责组织辖区优抚对象的医疗补助对象的审核及日常申报（新增、死亡优抚对象）。

九、监督管理

（一）建立健全优抚对象医疗补助工作的民主监督机制，各乡镇、定点医疗机构、县退役军人事务局要及时将医疗补助对象姓名、补助标准、补助金额等向社会公布，接受群众和社会监督，做到政策公开、资金公开、保障对象公开，接受社会和群众的监督。

（二）对骗取医疗补助资金的单位和个人，由县退役军人事务局和所属乡镇如数追回款项，并取消个人当年内享受医疗补助的资格。

（三）医疗补助“一站式”即时结算工作经办机构及经办人员、定点医疗机构和医务人员，必须严格遵守相关规章制度，有违法违规行为的按有关规定处理。

（四）优抚对象医疗补助资金的使用情况接受县审计局和县纪委县监委的审计和巡察监督，杜绝挤占挪用等现象，确保专款专用。

（五）对明知当事人不符合享受医疗补助条件而为其办理补助或其他违纪、违规、违法行为的人员，按照规定实行行政问责，构成犯罪的依法追究刑事责任。

十、执行时间

（一）本方案由县退役军人事务局、县财政局、县卫生健康局、县医保局等相关部门负责解释。

（二）本实施方案从发布之日起执行。

附件：姚安县优抚对象医疗补助标准

附件

姚安县优抚对象医疗补助标准