各乡镇人民政府，县直各部门：

《姚安县城乡医疗救助实施方案（试行）》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

姚安县人民政府办公室          

2018年4月5日              

（此件公开发布）

姚安县城乡医疗救助实施方案（试行）

为进一步落实《社会救助暂行办法》（国务院第649号令）、《云南省社会救助实施办法》（云政发〔2014〕65号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省健康扶贫30条措施的通知》（云政办发〔2017〕102号）、《楚雄州人民政府办公室转发州民政局等部门关于进一步完善医疗救助制度加快推进重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（楚政办通〔2015〕42号）、《楚雄州民政局 财政局关于印发重特大疾病医疗救助基金管理暂行办法的通知》（楚民社〔2017〕5 号）、《楚雄州转发关于做好2017年尿毒症透析治疗救助工作的通知》（楚卫通〔2017〕57号）、《楚雄州人社局 卫计委 民政局关于进一步完善楚雄州重性精神病参保患者医疗保险待遇和医疗救助政策的通知》（楚人社发〔2017〕62号）精神，进一步完善医疗救助制度，健全社会救助体系，保障我县贫困人口基本医疗权益，简化医疗救助程序，提高医疗救助的时效性和便利性，结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论、习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和国家关于深化医药卫生体制改革的有关精神，坚持以人为本，执政为民，创新机制，加强管理，改进服务，简化申请审批程序，努力实现困难群众“病有所医”的目标。

二、基本原则

（一）坚持政府救助与家庭承担相结合，救助水平与经济社会发展水平、财力状况相适应的原则。

（二）以救助特殊困难居民为主，按属地管理，实行分类按比例救助；救助资金坚持量入为出、收支平衡的原则。

（三）救助以住院治疗救助为主，兼顾特困人员门诊治疗救助的原则。

（四）公开、透明，简便易行、及时高效、便民利民的原则。

三、目标任务

在全县建立以城乡基本医疗保险（以下简称城乡医保）和大病保险为主、民政医疗救助为辅的城乡困难群众医疗救助服务新机制，使城乡低保对象、重点优抚对象、特困人员等民政对象在住院治疗时得到及时有效救助，实现信息资源共享、救助同步结算、业务无缝对接，做到救助对象随来随治、随走随结，促进医疗救助阳光操作，规范运行。

四、救助对象范围及一站式定点医疗机构的确定

（一）救助对象

具有本县户籍，参加城乡医保的城乡居民，且具备下列条件之一的人员：

1．特困人员供养对象；

2．城乡最低生活保障对象；

3．优抚对象：即已退出现役具有我县户籍，且在我县领取定期定量抚恤金或生活补助的残疾军人、革命烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员、60岁以上退伍军人、未达到国家政策规定享受优抚补助待遇的农村退伍军人；

4．一、二级重度残疾人；

5．建档立卡贫困户；

6．患有重特大疾病住院发生大额医疗费用，导致家庭生活困难的城乡居民。

（二）不予救助范围

下列情形不得列入医疗救助范围：

1．因打架斗殴、违法犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等个人行为不当产生的医疗费用；

2．交通事故、医疗事故、工伤事故已有赔付的；

3．施行美容及整容整形、保健等不符合基本医保支付范围的费用；

4．法律法规规定或政府认定的其他不能享受救助的医疗费用。

（三）定点医疗机构的确定

城乡医疗救助一站式即时结算定点医疗机构与城乡医保的定点医疗机构一致。

县内确定的定点医院为：11个乡级卫生院，县人民医院、县中医医院、县妇计中心、姚安国政医院、姚安金龙医院。

五、救助程序、救助标准及特殊情况救助

（一）“一站式”救助程序

1．民政部门将医疗救助对象名单提交定点医疗机构，作为定点医疗机构核实救助对象身份的依据。

2．符合医疗救助条件的城乡社会救助对象患病就诊时，向定点医疗机构出示本人身份证、最低生活保障金领取证、特困人员救助供养证、重点优抚对象抚恤补助领取证等证明材料，定点医疗机构按照民政部门提供的名单审核确认其身份。

3．在开展治疗的同时，及时向民政部门发出就诊通知书，民政部门审核确认后向定点医疗机构发出医疗救助通知，明确其救助比例、救助金额等相关内容。在乡级医院就诊的由救助对象户籍所在地乡（镇）民政所审批，在县级医院就诊的由县民政局审批。

4．救助对象结账时，扣除城乡基本医疗保险报销费用和大病保险后，定点医疗机构按照民政部门回复的医疗救助通知中所明确的救助比例、救助金额等相关内容，计算出该救助对象应该享受的救助金额。

5．救助对象支付城乡基本医疗保险报销和大病保险、民政医疗救助后个人自付部分金额。

6．民政部门定期与医疗机构结算。定点医疗机构先行垫付医疗救助补助金额，县民政局与定点医院实行按季度结算。

（二）普通救助程序

因特殊病例或其他原因不能在当地定点医疗机构医治的，在治疗结束后持医保报销所需材料向姚安县医疗保险管理局报销（必须先报销城乡基本医保，达到报销大病医疗保险金额的必须先报销大病医疗保险），医保或大病保险报销后达到救助比例的，提供出院证、医院发票、医保报销单据（原件）到其户籍所在地乡镇民政所办理，乡镇民政所审核符合条件的，填报医疗救助审批表及提供相关材料，按季度报县民政部门审批。

（三）救助类型

城乡医疗救助分为资助符合对象参加城乡居民医保参保费用、门诊医疗救助、住院医疗救助、临时医疗救助四种类型。

（四）救助标准

1．每年资助城乡低保、特困人员等人群部分城乡医保参保费用；

2．门诊医疗救助：集中供养的特困人员实行定量救助，按每年每人700元的标准拨付到各敬老院集中统筹支付，用于特困人员生病日常门诊医疗费用支出。

3．住院医疗救助：

（1）农村、城市特困人员的住院治疗费用，扣除城乡居民医保按规定报销后剩余部分，集中供养的全额救助，分散供养的按90%救助。

（2）城乡低保对象，一、二级重度残疾人的住院治疗费用，不设医疗救助起付线，扣除城乡居民医保规定报销后剩余部分按50%给予救助（重性精神病和终末期肾病按80%救助），当年累计救助金额不超过1万元；患有儿童白血病、儿童先心病、妇女乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、重性精神病和终末期肾病等22类重特大疾病的当年累计救助金额不超过3万元。

（3）重点优抚对象：

①一至六级残疾军人（在乡）住院所发生的费用，扣除城乡居民医保规定报销数额外剩余部分按100%给予救助，当年救助金额累计不超过1万元。

②革命烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、七至十级残疾军人（在乡）、在乡老复员军人，扣除城乡居民医保规定报销数额外剩余部分按85%给予救助，当年救助金额累计不超过1万元。

③带病回乡退伍军人、参战参试退役人员，扣除城乡居民医保规定报销数额外剩余部分按70%给予救助，当年救助金额累计不超过1万元。

④60周岁以上农村籍退役士兵、烈士子女，扣除城乡居民医保规定报销数额外剩余部分按60%给予救助，当年救助金额累计不超过1万元。

⑤未达到国家政策规定享受优抚补助待遇的农村退伍军人住院发生的费用，扣除城乡居民医保规定报销数额外剩余金额单次超过3000元以上部分按50%给予救助，当年救助金额累计不超过1万元。

（4）建档立卡贫困人口：建档立卡贫困户住院医疗救助按健康扶贫相关政策报销。

（5）除民政救助对象外的城乡居民（不含各类机关事业单位人员和国有企业等人员）患普通疾病住院费用，扣除城乡居民医保规定报销后剩余部分，季度累计超过3000元的部分按20%救助；患有儿童白血病、儿童先心病、妇女乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症20类重特大疾病住院费用，扣除城乡居民医保规定报销后剩余部分，季度累计超过3000元的部分按50%救助；患重性精神病和终末期肾病不设医疗救助起付线，扣除城乡居民医保规定报销后剩余部分按80%救助（重性精神病人住院每天补助生活费15元，全年补助不超过180天）。城乡居民医疗救助当年累计不超过1万元。

4．临时医疗救助：未参加城乡居民基本医疗保险或未在医保定点机构住院，导致家庭生活特别困难的城乡居民的住院治疗费用，单次自付部份超过1万元的部分按20%给予救助，当年累计救助金额不超过3000元。

六、资金筹集运行

（一）城乡医疗救助资金筹集渠道为：省州民政部门下拨城乡医疗救助资金、重点优抚对象医疗救助资金及形成的利息；县级财政按照省州上年下达资金总额的10%比例配套资金。

（二）县财政按照上年度城乡医疗救助资金总额3%比例安排城乡医疗救助业务工作经费，保障此项工作的顺利开展。

（三）城乡医疗救助一站式即时结算资金实行按季结算，费用先由定点医疗机构垫付，乡镇定点医疗机构于每季度首月10日前将上季度医疗救助相关票据汇总报乡镇民政所审核后报县民政局审批，县民政局根据审核结果将救助资金拨付医疗机构账户。县级定点医疗机构于每季度首月10日前将上季度医疗救助相关票据汇总后报县民政局审批；普通医疗救助由各乡镇民政所在每季度首月10日前将上季度医疗救助相关票据报县民政局审批后拨付医疗救助资金到各乡镇财政所，由财政所兑付。

（四）救助资金坚持量入为出、收支平衡，当年不超过筹集资金总额5%部分的结余结转下年度使用，不抵充下年预算指标。

七、保障措施

（一）明确部门职责

民政部门是城乡医疗救助一站式即时结算工作的主管部门，负责制定相关工作计划、积极筹措救助资金、审定救助对象、建立档案以及组织抽查检查等工作。

财政部门负责城乡医疗救助资金的管理、拨付工作。

卫生、人力资源和社会保障部门负责指导、督促定点医疗机构设立城乡医疗救助一站式即时结算窗口，切实开展好即时结算工作。

审计、监察部门负责对城乡医疗救助资金使用情况进行审计监督。

各乡镇人民政府负责组织辖区内城乡医疗救助对象的审核及日常申报、管理工作。

各定点医疗机构负责按城乡医保付费制度和医疗服务标准提供医疗服务，设立即时结算窗口，核对确认救助对象身份，同步实施费用减免，定期向民政部门申报拨付先行垫付的医疗救助资金。

《姚安县城乡医疗救助实施方案（试行）》由县民政局负责解释，县民政局可以根据上年度资金结余情况和本年度上级下达资金情况对下一年度的救助标准进行调整，报县人民政府批复同意后执行。

（二）监督管理

1．建立健全医疗救助工作的民主监督机制，各乡镇民政所、定点医疗机构要及时将医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等向社会公布，接受群众和社会监督，做到政策公开、资金公开、保障对象公开，接受社会和群众的监督。

2．对骗取医疗救助资金的单位和个人，由民政部门如数追回款项，并取消个人当年内享受医疗救助的资格。

3．医疗救助一站式即时结算工作经办机构及经办人员、定点医疗机构和医务人员，必须严格遵守相关规章制度，有违法违规行为的按有关规定处理。

4．城乡医疗救助资金的使用情况接受县审计局和监察委的审计和监督，杜绝挤占挪用等现象，确保专款专用。

5．对明知当事人不符合享受医疗救助条件而为其办理救助或其他违纪、违规、违法行为的人员，按照规定实行行政问责，构成犯罪的依法追究刑事责任。

（三）严肃纪律，确保工作落实

推行城乡医疗救助工作意义深远，责任重大，各乡镇、县级相关部门、各定点医疗机构要站在讲政治、保民生、求发展、促和谐的高度，一把手亲自负责，确保工作顺利开展。

八、执行时间

本实施方案从发布之日起执行。