《姚安县家庭医生签约服务实施方案》已经2017年4月20日十七届县人民政府第2次常务会议研究同意，现印发给你们，请遵照执行。 

姚安县人民政府办公室     

2017年5月11日       

姚安县家庭医生签约服务实施方案

为贯彻落实国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）、《云南省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于家庭医生签约服务实施方案的通知》（云政办发〔2016〕140号）和《楚雄州人民政府办公室转发州医改办等部门关于家庭医生签约服务实施方案的通知》（楚政办通〔2017〕18号）精神，加快建立以全科医生为主的家庭医生签约服务制度，推进医疗卫生资源合理利用，为群众提供便捷贴心的服务，引导群众合理有序就医，充分发挥全科医生“守门人”作用，制定本方案。

一、指导思想

按照推进健康中国建设和深化医药卫生体制改革的要求，遵循“保基本、强基层、建机制”的基本原则，坚持为群众健康服务的方向，以加强健康管理为目标，以签约履约为抓手，建立家庭医生签约服务制度。通过创新模式、整合资源、上下联动，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，引导居民在基层医疗卫生机构就近就诊，使家庭医生与行政区域居民建立稳固的契约服务关系，让家庭医生成为居民的首诊医生；不断完善签约服务内涵，突出中西医结合，增强群众主动签约的意愿；建立健全签约服务的内在激励与外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的积极性；鼓励引导县级医院和非政府办医疗卫生机构参与，提高签约服务水平和覆盖面，逐步实现分级诊疗、双向转诊的服务模式，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，进一步提高城乡居民的健康水平。

二、基本原则

（一）坚持公益性质。家庭医生签约服务是政府为居民提供公共服务的重要内容，树立便民、利民和惠民意识，始终坚持公益性质，主动为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生和基本公共卫生服务，增强人民群众获得感。

（二）坚持自愿签约。广泛宣传发动，充分告知签约服务具体内容及惠民政策。在充分了解签约服务内涵的前提下，居民自主选择家庭医生，签订服务协议，享受约定服务。

（三）坚持创新发展。以维护健康为中心，以创新模式为重点，在签约方式、服务内容、收费标准、绩效考核、激励机制等方面实现突破，突出防治结合、中西医结合，提升服务内涵，增强群众主动签约的意愿。

（四）坚持循序渐进。根据实际服务能力，优先覆盖重点人群，逐步覆盖全体居民。

（五）坚持绩效考核。将家庭医生签约服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对签约服务机构、团队及个人的考核内容，强化考核，兑现奖惩，调动家庭医生开展签约服务的积极性。

三、工作目标

2017年在全县全面开展家庭医生签约服务工作，并与分级诊疗、一体化管理、医养结合试点和医保制度相衔接，重点在签约服务内容、价格、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖妇女儿童、老年人、慢性病、残疾人、计划生育特殊家庭和建档立卡贫困户等重点人群，逐步形成家庭医生与重点人群长期稳定的契约服务关系。到2017年末，家庭医生签约服务覆盖率达到35%以上，重点人群签约服务覆盖率达到65%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。

四、签约方式

（一）签约服务对象。签约服务对象原则上为全体居民。起步阶段，签约服务的重点对象为65岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、慢性病、结核病、严重精神障碍患者、残疾人、计划生育特殊家庭、建档立卡的贫困人口以及其他有签约服务需求的居民等。确保建档立卡贫困人口100%纳入家庭医生签约服务范围并提供相应的免费签约服务，建立相应的电子健康档案。逐步实现参保人员全覆盖。

（二）签约服务主体。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务。鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。

（三）签约服务方式。原则上采取团队签约服务形式，家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，县级医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。基层医疗卫生机构要明确家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。家庭医生负责团队成员的任务分配和管理，其他专科医师和卫生技术人员要与家庭医生团队紧密配合。

签订服务协议。根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，参保人员自愿在所在地区的医保定点基层医疗卫生机构选择家庭医生团队，签订一定期限的服务协议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务、信息保密等内容。签约周期原则上为1年，期满后可续约或另选家庭医生团队。每位居民同期只能选择1个家庭医生团队；每个家庭医生团队在服务能力范围内签约一定数量的居民，原则上每个村居委会设1个家庭医生签约服务团队，服务人数超过1500人的可增设服务团队。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。

鼓励组合式签约。加强医院与基层医疗卫生机构对接，通过组建医疗联合体、对口支援、医疗专家进社区、医师多点执业等方式，鼓励县级医院医师与基层医疗卫生机构建立相对稳定的双向转诊合作关系，建立完善双向转诊“绿色通道”和专门的转诊服务窗口，县级医院要逐年增加基层医疗卫生机构预约转诊号源和床位。引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择1所县级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊；在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊。研究探索流动人口签约服务模式，促进基本医疗卫生服务均等化。

五、服务内容

家庭医生签约服务内容包括基本医疗服务、基本公共卫生服务和个性化服务。

（一）基本医疗服务。对签约服务对象常见病、多发病的中西医诊治。实行门诊预约服务制度，方便就医。及时处置签约服务对象发生的健康救助事项。帮助签约服务对象选择适宜的就医路径。根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗。提供一对一的健康问题咨询。认真梳理签约服务对象多样化的医疗服务需求，探索设计不同类型的健康服务包，提供个性化签约服务。

（二）基本公共卫生服务。为签约服务对象建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充有关信息。开展多种形式的健康教育，采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传和卫生科学指导。开展针对性的健康管理服务。根据签约服务对象类型和需求，以“分类服务，按需服务”为原则为重点人群提供针对性的健康管理服务，协助签约服务对象开展健康自我管理。开展规定的其他公共卫生服务。

（三）个性化健康管理服务。个性化健康管理服务主要针对服务对象多样化的健康状况和医疗服务需求，特别是对居家养老、慢性病患者等重点人群医疗服务需求，综合考虑基层医疗卫生机构服务能力、医疗保障基金和公共卫生服务补助资金实际供给能力、居民个人支付能力等因素，制定类型不同的个性化服务包，如健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、巡诊、中医药“治未病”、远程健康监测服务等。现阶段首先要从重点人群重点疾病入手，逐步拓展服务范围。家庭医生签约服务的项目、内涵、流程、规范、标准全县统一。并以知情、自愿、自费为原则设计不同类型的服务包供签约居民选择。

（四）服务经费筹集。家庭医生团队为签约服务对象提供约定的基本医疗服务、基本公共卫生服务，根据签约服务人数按年收取服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担。签约服务费用按照每年每人不低于36元的标准给予补助，医保统筹基金承担12元，由医保基金支付；基本公共卫生服务补助经费承担12元，从基本公共卫生服务专项经费中列支；个人承担12元，由签约服务团队收取，于2017年6月底前结束。城镇职工医疗保险参保人员可由医保个人账户支出。符合医疗救助政策的按照规定实施救助。

在提供基本服务的基础上，统筹考虑全县基层医疗卫生服务机构实际服务能力和居民健康需求，逐步拓展签约服务内容，其中：基本公共卫生服务项目从基本公共卫生服务专项经费中列支；基本医疗和个性化服务项目中符合医疗保险报销政策的，按照规定予以报销，剩余部分由个人承担。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按照规定收取费用。

（五）服务费用拨付。医保资金半年核拨1次，由县卫计局于每年5月、11月考核后，将实际签约名册和服务情况报县医保办，经县医保办核实后拨付至乡镇卫生院或社区卫生服务中心；基本公共卫生服务资金按季考核拨付或预拨。

六、保障措施

（一）调整完善基本医保报销政策。建立符合实际、有利于提高家庭医生签约服务吸引力的基本医保报销政策。科学设置门诊、住院和重大疾病报销政策，差别化设置不同等级医疗卫生机构和跨统筹区域医疗卫生机构就诊的报销比例，引导签约服务对象到基层医疗卫生机构首诊。选择家庭医生签约服务的各类基本医疗保险参保人员，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，由低级别医院转诊到高级别医院的，执行起付标准补差；由高级别医院转诊到低级别医院的，可不再支付起付线标准；对不按照转诊规定自行转院的患者，在原基础上适当降低其医保待遇；调整家庭病床政策，对诊断明确、病情稳定、适合在家里进行检查、治疗和护理的患者，经签约医生评估后建立家庭病床，家庭病床费用按照调整后的医保政策执行。

（二）构建顺畅的双向转诊通道。通过组建医疗联合体、对口支援、医疗专家进社区、医师多点执业等方式，鼓励县级医院医师与基层医疗卫生机构建立相对稳定的双向转诊合作关系并签定双向转诊协议。双向转诊合作关系以县乡一体化管理方案中确定的托管关系为主体，尊重患者自主选择权。协议双方应明确转诊流程以及双方责任义务，确保双向转诊通道顺畅有效，确保医疗服务的连续性及医疗质量安全。县级医院要指定相关科室、确定相关人员对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色通道。完善医保激励机制，合理提高分级转诊报销比例，鼓励患者有序就医。家庭医生要根据患者病情，及时作出是否转诊的判断，对需转诊的，必须立即采取转诊措施，通过绿色通道优先预约县级医院专家门诊及大型仪器设备检查等。县级医院要逐年增加基层医疗卫生机构预约转诊号源和床位，对转诊患者优先接诊、优先检查、优先住院，简化转诊患者的入院手续。

（三）完善家庭医生为签约居民配药制度。完善基层医疗卫生机构长处方政策。对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的慢性病签约患者，可一次性开具治疗性药物不超过2个月的药量。

建立药品使用联动机制。在国家基本药物制度的基础上，针对不同病情的用药需求，对家庭医生转诊至县级医疗机构的签约居民，如其确需延续县级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的，在回到签约家庭医生处就诊时，家庭医生可根据县级医院用药医嘱开具相同药品（麻醉药品和精神药品除外）。基层医疗卫生机构对上述药品实行零差率，形成“基本+补充”的药品使用联动机制。

（四）加强基层医疗卫生队伍建设。加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、全科医生特岗招聘、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡。完善全科医生规范化培养具体办法，规范培养内容和方式，提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训、职称评定、职业发展路径等方面向全科医生倾斜。鼓励和引导培训合格的执业（助理）医师将执业范围变更为全科医学专业或增加全科医学专业执业范围。加快建立县乡村卫生一体化综合管理模式，促进县级医院与乡镇卫生院、社区卫生服务中心合作办医。积极探索卫生技术人员“县聘乡用”或“县聘乡管村用”机制。进一步完善医师多点执业政策措施，逐步建立县级医院卫生技术人员定期或不定期到乡镇卫生院、社区卫生服务中心执业制度。

（五）完善家庭医生收入分配机制。综合考虑社会公益目标任务完成情况、包括签约服务在内的绩效考核情况、事业发展等因素，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平，增强开展签约服务的积极性。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。基层医疗卫生机构收支结余部分可按照规定提取奖励基金。县级医院要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。签约服务费主要用于对签约责任医生经考核认定提供有效服务的报酬，不纳入其他应得的奖补经费总额。

（六）完善综合激励政策。在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，将优秀人员纳入政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。继续开展全科医生特岗计划。贯彻落实基层卫生技术人员职称评审政策，合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。将签约服务评价考核结果作为有关人员职称晋升的重要因素。对成绩突出的家庭医生及其团队，按照国家规定给予表彰表扬，大力宣传先进典型。拓展国内外培训渠道，建立健全县级医院医生定期到基层开展业务指导与家庭医生定期到临床教学基地进修制度。加强家庭医生及其团队成员的继续医学教育，提高签约服务质量。

（七）加强签约服务绩效考核。县卫生计生、人社、财政等部门要健全签约服务管理规范。建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系，定期对家庭医生团队开展评价考核。考核结果及时向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对于考核结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。

（八）加强技术支持。整合县级医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构开放；探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等，实现区域资源共享，为家庭医生团队提供技术支撑。加强家庭医生签约服务必需设施设备配备，有条件的乡镇可为家庭医生配备统一的着装、出诊装备、交通工具等。基层医疗卫生机构要对家庭医生团队提供必需的业务和技术支持。

七、监督管理

（一）加强社会监督。建立以签约居民为主体的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，反馈评价情况及时向社会公开，作为家庭医生团队绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。

（二）强化信息支撑。构建完善的区域医疗卫生信息平台，建立“互联网+医疗服务”，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。通过远程医疗、即时通信等方式，加强县级医院医师与家庭医生的技术交流。通过移动客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供便利。积极利用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务。

（三）加强督导评估。县医改办要会同有关部门大力推进家庭医生签约服务工作，认真总结经验，加强督导评估，探索开展第三方评估。要建立定期调研督导机制，及时研究解决出现的问题和困难，总结推广典型经验和做法。加强家庭医生签约服务相关监测、评估、培训等工作。

（四）做好舆论宣传。各级各部门要通过广播、电视、报刊、网络、微博、微信、展板等媒介向社会公众宣传普及家庭医生签约服务政策内容。县卫生计生部门要制定切实可行的宣传方案，充分利用各种场合和机会，以发放资料、播放宣传片、举办讲座、现场咨询等群众喜闻乐见的方式，重点宣传家庭医生签约服务给当地居民带来的方便、优惠和基层首诊、分级诊疗、双向转诊的好处，引导群众合理使用医疗卫生资源，自觉接受签约服务。大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，营造全社会信任，支持家庭医生签约服务的良好氛围。

（五）强化部门协作。各乡镇、各部门要切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，确保各项任务落实到位，要把家庭医生签约服务与其他改革工作相衔接，形成叠加效应和改革合力。有关部门要切实履行职责，合力推进家庭医生签约服务。物价部门要配合做好签约服务价格的有关工作。财政部门要统筹核定基层医疗卫生机构的各项补偿资金，并建立与签约服务数量和质量相挂钩的机制。人社、卫生计生部门要建立健全有利于分级诊疗和家庭医生签约服务的基本医保支付政策、人事政策。卫生计生部门要切实承担家庭医生签约服务工作的组织、协调职能，统一调配医疗卫生资源，加强对签约服务行为的监管。