各乡镇人民政府，县直有关部门：

《姚安县紧密型医疗卫生服务共同体医疗保险基金打包付费实施方案（试行）》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

姚安县人民政府办公室  

2020年5月29日        

（此件公开发布）

姚安县紧密型医疗卫生服务共同体医疗保险基金打包付费实施方案（试行）

为进一步深化医药卫生体制改革，发挥医疗保险基金在医疗服务共同体（以下简称医共体）工作推进中的杠杆作用，促进医疗资源合理配置和高效利用，有效推动“三医联动”改革，最终实现医院、医保、患者三方“共赢”的局面。根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《云南省医疗保障局云南省财政厅云南省卫生健康委员会云南省人力资源和社会保障厅关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（云医保〔2019〕35号）《中共楚雄州委办公室 楚雄州人民政府办公室印发楚雄州进一步深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（楚办字〔2018〕28号）《姚安县人民政府办公室关于印发姚安县紧密型医疗卫生服务共同体建设工作实施方案（试行）的通知》（姚政办通〔2019〕14号）精神，结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大精神，紧紧围绕全国卫生与健康会议绘制的蓝图，积极探索，创新思路，全面深化我县医药卫生体制改革。以医保支付方式改革为切入点，探索构建医保与医共体总额预算、整体打包付费管理模式，控制医疗费用过快增长。建立有效激励机制，实现医疗机构和医保制度持续健康发展，调动医务人员服务积极性，提升服务能力和服务质量，更好满足人民群众对健康保障的需求，不断增强群众的获得感，幸福感。

二、工作目标

建立医共体内资源共享、上下联动机制，加强基层医疗卫生机构的服务能力，推进分级诊疗，实现县域就诊率达到90%以上的医改目标；建立风险共担和合理补偿机制，规范医疗诊疗行为，切实减轻参保患者医疗费用负担；建立医共体内各医疗机构自我约束、自我控费机制，有效控制医疗费用不合理增长；科学预算，严格监管，坚决杜绝套保骗保行为发生，使医共体内医保基金安全高效运行。实现群众得实惠、政府得民心、医疗机构得发展的局面。

三、基本原则

姚安县基本医疗保险基金在“以收定支、收支平衡、略有结余”的前提下，实行医疗保障资金按区域打包付费支付方式改革，改革遵循以下原则：

（一）基金安全、总额包干、结余留用、超支自负的原则。医共体必须把“维护基金安全，落实民生责任”作为医保打包付费工作的首要政治任务，在确保医疗水平不降低、服务质量有保障的前提下，强化定点医疗机构内部管控，提高控费的积极性和主动性，变被动控费为主动控费，促进定点医疗机构从规模扩张向内涵式发展的转变。医共体在确保按政策规定和医学原则提供合理医疗服务的前提下，结余资金由医共体成员单位按规定合理使用。具体使用办法由医共体制定，按管理权限报批后执行。

（二）保障基本、统筹兼顾的原则。以当年医保基金收入预算为基础，坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，在统筹兼顾医保基金可承受的前提下，基本满足参保人员的就医需求，合理确定医保基金打包付费额度。

（三）科学化、精细化管理，确保医疗待遇保障到位的原则。建立科学的考核方案，由县医保局牵头，会同财政、审计、卫健等部门联合考核。根据考核结果动态拨付医保打包资金额度。各医共体要切实做好城镇职工、城乡居民的基本医疗服务，统筹使用打包资金，对所包干辖区内参保人群因病就医产生的门诊（慢性病门诊、特殊病门诊）、住院、生育分娩（居民）、县域外就诊的门诊（包括特殊病、慢性病）和住院等医疗费用，根据基本医保、大病保险等有关政策规定，按照因病施治、合理诊疗的原则审核后兑现各项保障待遇。

（四）公平、公正、公开、透明的原则。按照公平、公正、公开、透明的原则，建立风险共担的谈判机制、科学合理的分配机制、严格公正的管理机制和公平公开透明的考核机制，实行年初分配、日常管理、季度考核、年终结算。将总额分配情况、考核情况和调整清算情况进行公示，主动接受社会监督。

（五）以人为本的原则。根据深化“放管服”改革要求，全面实行医保“一站式”服务。以参保人员方便、快捷，降低参保人员办事成本为根本，减少办事环节，简便办事流程，保障参保人员利益，大幅度减少“医、保、患”三方矛盾纠纷，提高参保人员满意度。

（六）保障基金安全与完善管理机制的原则。各医共体牵头单位要制定打包付费医保基金管理实施细则，压实医保基金管理责任，组建管理队伍，定期开展检查、督导，确保医疗保障政策落实到位。积极配合医疗保障部门做好医疗服务行为合理性的监管，建立医共体内、外部医疗机构相互监督机制。积极探索通过参保人员满意度调查，适时引入第三方评价，聘请专家、社会监督员等方式，动员社会各界参与监督，有效防控风险，确保基金安全。

四、实施内容

县医保局将城乡居民、城镇职工门诊、住院、特殊病、慢性病等相关服务统一打包支付给医共体牵头医院，遵循“超支不补、结余留用”的原则，并根据考核结果决定资金拨付额度。在打包付费的前提下，姚安县人民医院、姚安县中医医院城乡居民、城镇职工住院实行DRGs付费，其余医疗机构仍实行按床日、项目付费制不变。

（一）打包方式。根据《姚安县人民政府办公室关于印发姚安县紧密型医疗卫生服务共同体建设工作实施方案（试行）的通知》（姚政办通〔2019〕14号）通知精神，我县城乡居民医保基金打包给两个医共体，城镇职工医保基金打包给县医院医共体。姚安县人民医院、姚安县中医医院作为城乡居民基金打包付费医共体的牵头单位；姚安县人民医院作为城镇职工基金打包付费医共体的牵头单位。

1.城乡居民医保基金打包付费医共体

（1）姚安县人民医院医共体：以姚安县人民医院为牵头医院，仁和卫生院、太平卫生院、大龙口卫生院、龙岗卫生院、前场中心卫生院、适中卫生院、大河口卫生院及辖区内村卫生室为医共体成员单位。

（2）姚安县中医医院医共体：以姚安县中医医院为牵头医院，栋川社区卫生服务中心、弥兴中心卫生院、官屯卫生院、光禄中心卫生院、左门卫生院及辖区内村卫生室为医共体成员单位。

2.城镇职工医保基金打包付费医共体

以姚安县人民医院为牵头医院，县中医医院、仁和卫生院、太平卫生院、大龙口卫生院、龙岗卫生院、前场中心卫生院、适中卫生院、大河口卫生院、栋川社区卫生服务中心、弥兴中心卫生院、官屯卫生院、光禄中心卫生院、左门卫生院及辖区内村卫生室为医共体成员单位。

（二）打包资金预算分配。以州医保局下达给我县年度城乡居民、城镇职工（个人账户除外）医保基金支出计划的90%作为医共体打包付费的总额预算资金，剩余10%作为调剂金使用，调剂金不直接拨到医共体，由县医保局管理，主要用于医共体外县妇计中心、姚安国政医院、楚雄禾瑞康复医院就诊时发生的费用、全县家庭医生签约服务费，化解医保基金使用风险，方案调整和政策变化影响，医保协议额度运行动态调整及发生特殊情形风险等，年底结算后结余资金再次分配到医共体使用。城乡居民预算资金根据辖区内参保人数、医共体成员单位近三年医保基金使用情况按比例预算后分别打包给两个医共体成员单位分配管理使用。

（三）打包资金考核拨付。打包资金以“按月预拨、季度考核、年终结算”的方式进行考核拨付。县医疗保障局将打包资金90%部分按月预拨到医共体牵头单位，剩余10%作为考核资金，待考核结算后拨付。县医保局为打包资金拨付主体，医共体牵头单位建立医保基金专用账户，医保基金预拨到专用账户，此账户所产生的利息年终要划入姚安县医保基金账户中，做到专款专用。医共体牵头单位要在收到县医保局资金后20个工作日内把资金拨付到各成员单位。因政策变动，需医保局提前支付的，在预拨资金中扣除。

（四）打包资金结算。各医共体在确保按政策规定和医学原则提供合理医疗服务的前提下，县医保局与医共体实行“超支不补、结余留用”的方式进行结算。医共体牵头单位要对医共体辖区参保患者发生医疗费用的合规性进行审核报销、费用结算及监管工作，并承担相应的责任。因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响等不可预知因素产生的医保费用按相关政策规定执行。

1．医共体辖区参保患者的医疗费用结算

（1）医共体辖区参保患者在县外医保协议定点医疗机构就诊的，费用在定点医疗机构即时结报的，由参保患者辖区内医共体打包资金中支付。

（2）医共体辖区参保患者在县内可自由选择就医，城乡居民一个医共体辖区范围内参保患者到另一个医共体诊治的，两个医共体牵头单位负责互审后，费用由患者参保辖区医共体打包资金中支付。

（3）非即时结报医疗机构就诊患者：医共体辖区患者在非即时结报医疗机构治疗出院后，患者将医保报销所需资料提交到相应参保辖区医共体牵头单位审核后报销。

2．非医共体辖区参保患者的医疗费用结算

非医共体辖区的参保患者在医共体医院就诊的医保报销一律按照医保政策规定进行即时结报，医共体定期与县医保局结算，此资金不计入医共体打包资金。

（五）打包资金超支或结余管理。医共体内打包付费基金实行“超支不补，结余留用”原则，形成利益共享，风险共担机制。在基金安全、平稳运行的情况下，打包付费结余资金按《云南省医疗保障局 云南省财政厅 云南省健康委 云南省人力资源和社会保障厅关于印发县域内城乡居民医疗保障资金打包付费考核实施方案的通知》（云医保〔2019〕179号）要求，合理使用。为避免服务不足，城乡居民医共体结余资金比例要控制在打包资金的7%以内，结余超过7%的，按7%拨付；结余不足7%的，按实际结余拨付。城镇职工医共体结余资金比例要控制在打包资金的10%以内，结余超过10%的，按10%拨付；结余不足10%的，按实际结余拨付。城乡居民各医共体内的结余基金在医共体成员单位进行合理分配，分配比例由医共体牵头单位负责制定，报县医疗保险基金打包付费改革领导小组办公室审定后实施。城镇职工医共体内的结余基金分配比例由县医保局负责制定，在医共体成员单位进行合理分配使用，出现超支或结余均由医共体各成员单位按照医保基金消耗占比进行分担。

五、保障措施

（一）组织领导。为确保工作有序推进，成立姚安县医疗保险基金打包付费改革领导小组，人员如下：

组  长：刘国彬    县人民政府副县长

副组长：李红兵    县政府办公室副主任

刘永健    县医保局局长

刘  顺    县卫生健康局局长

成  员：黄正纪    县财政局副局长

杨必荣    县卫生健康局副局长

董用洪    县医保局副局长（兼）、县医疗保险管理局局长

娄志弘    县人力资源和社会保障局副局长

何  清    县审计局副局长

李  桃    县人民医院院长

代有礼    县中医医院院长

领导小组下设办公室在县医保局，办公室主任由刘永健兼任，副主任由董用洪兼任，负责处理日常工作。领导小组组成人员若发生变动，由相应职务的人员自行递补，不再另行发文。

（二）建立部门协作机制。县属各有关部门要高度重视、分工协作、统筹推进，确保医保基金打包付费改革取得实效。县医保局要做好资金测算，完善考核办法，会同县卫生健康局、县财政局及时开展考核，根据考核结果拨付打包资金；县卫生健康局要加快县域内紧密型医共体建设，指导医共体内部管理，合理分配资金，提升基层服务能力，切实加强医疗服务行为监管，不断推进分级诊疗、规范医疗行为；县人力资源和社会保障局负责指导公立医院人事分配等配套改革；县财政局要加强资金管理，按照社保基金管理使用规定及财务制度等相关规定，及时审核拨付医保基金。县审计局要对城乡居民医保及城镇职工医保基金进行年度审计，指导、配合做好医共体打包付费改革。

（三）建立考核奖惩机制。为有效防止实施打包付费改革后医疗机构推诿拒收患者、分解和转嫁医疗费用增加个人负担、降低服务标准和质量、牵头医院虹吸基层医疗资源等问题，制定相应考核办法和奖惩办法，考核办法分为季度考核和年度考核，考核结果和基金拨付直接挂钩。

1．季度考核与奖惩：每季度末对当季度工作开展情况进行考核，根据考核得分确定下一个季度拨付考核基金数。季度考核得分高于等于90分，拨付不低于25%的考核基金；季度考核低于90分，每降低1分，扣减2%考核基金，年终不再返还。第四季度考核和年度考核一并开展。

2．年度考核与奖惩：年终结算前在季度考核基础上对医共体进行全面考核。根据考核结果对考核基金结余部分进行再分配，年终考核得分等于90分及以上，年度考核结余基金归医共体；年度考核低于90分时，每降低1分，扣减2%结余资金。

3．主要考核指标

（1）县域内就诊率和基层医疗机构就诊率；

（2）转县外就诊率；

（3）药品占比和检查化验费占比；

（4）个人自付部分占比例；

（5）推进DRGs付费制改革；

（6）落实分级诊疗双向转诊制度；

（7）医保资金流向；

（8）病人满意度调查；

（9）投诉举报；

（10）打击欺诈骗保。

六、其他

（一）本《实施方案》由县医保局负责解释。

（二）本《实施方案》自发文之日起执行。未尽事宜，按照上级有关规定执行。

解读材料：姚安县人民政府办公室关于印发姚安县紧密型医疗卫生服务共同体医疗保险基金打包付费实施方案（试行）政策解读