《姚安县分级诊疗工作实施方案（试行）》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

姚安县人民政府办公室  

2017年6月28日   

（此件公开发布)  

姚安县分级诊疗工作实施方案（试行）

为深入贯彻落实国家、省、州关于进一步深化医药卫生体制改革的相关要求，推动医改向纵深发展，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新格局，促使医疗资源合理利用、医保基金有效使用、政府投入最大效用，切实缓解群众“看病难、看病贵”问题。根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《楚雄州人民政府办公室关于印发分级诊疗工作实施方案（试行）的通知》（楚政办通〔2015〕38号）文件精神，结合我县实际，制定本实施方案，请认真贯彻落实。

一、总体思路

以党的十八大和十八届四中、五中、六中全会精神为指导，按照省、州深化医改工作的总体部署，立足我县实际，遵循医学规律，坚持以满足群众基本医疗卫生服务需求为目标,以提高基层医疗机构服务能力为核心，以深化医药卫生体制改革创新为切入点，综合运用医疗、医保、价格等手段，建立健全上下联动、对口支援、增强能力、签约服务、政策引导等机制，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度。

二、工作原则

（一）政策引导与自愿选择相结合原则。基层首诊、双向转诊、差别支付，同级医疗机构自愿选择。

（二）系统设计与分步实施相结合原则。统筹有关政策的制定、落实。

（三）专病专治原则。充分考虑县级医院专科、专病治疗特色，提高转诊患者疾病诊治的针对性和有效性。

（四）上下联动、资源共享原则。

三、工作目标

通过分级诊疗制度的实施，促进病人合理分流，提升基层医疗机构服务能力，逐步形成“首诊在社区和乡镇卫生院、小病进社区和乡镇卫生院、大病到县级医院、康复回社区和乡镇卫生院”的就医格局。到2017年底，建立比较科学完善的分级诊疗目录，100%的基层医疗卫生机构实现与上级医疗机构双向转诊，县域内住院患者比例达到90%以上。

四、工作措施

（一）确定分级诊疗范围

按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的诊疗。在国家和省州的分级诊疗目录出台前，我县的疾病诊疗范围如下：

1．村卫生室、社区卫生服务站诊疗范围：一般常见病、多发病门诊诊治。

2．一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心诊疗范围：重点是无并发症、合并症非手术治疗的8类96种疾病及其他根据其技术水平、设施设备条件能够诊疗的疾病，急危重症的初步处理及院前急救等。

3．二级医院诊疗范围：主要接诊除前述无并发症、合并症非手术治疗的8类96种疾病以外，且不需要转往三级医院诊治的与其技术水平、设施设备条件相适应的疾病，以及各种危急重症的抢救等。

（二）建立基层首诊和双向转诊制度

基层首诊是指当参保人员住院就医时，就近选择居住地或发病时地域所在地的一级医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室就医。双向转诊包括从下级医疗机构向上级医疗机构转诊和从上级医疗机构向下级医疗机构转诊。

1．基层首诊、逐级转诊。普通病人原则上必须在基层首诊，即：参保人员住院就医时，必须首先到当地确定的首诊医疗机构（一级医院、社区卫生服务中心或乡镇卫生院）就诊，诊治无效或不能处置时就近就地转院到二级定点医院。转院时必须出具城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的转诊转院证明，并作为即时结报的必备手续，参保病人需要到参保地医保经办机构开通医保卡。州内同级医疗机构患者首诊和转诊时可自主选择。

2．向下转诊程序。对于常见病、多发病、各种急慢性病缓解期、各类手术后病情稳定以及各种疾病晚期仅需保守或临终关怀的患者，县级医疗机构应当根据情况转往下级医疗机构治疗或管理。

3．特殊情况的住院程序。县内突发急危重症患者，按照“就近、就急”原则进行抢救和住院治疗，医疗机构必须按照我县城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的相关规定向医保经办机构报备。医生开具的急、危、重症等相关医疗文书作为费用结报必备材料，否则相关费用不予支付。

县外突发急危重症患者，可按“就近、就急”原则进行抢救和住院治疗。患者或其家属按我县城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的相关规定通过电话、网络传真等形式向我县医保经办机构办理相关备案手续，开通医保卡。备案信息和医生开具的急、危、重症等相关医疗文书作为费用结算报销的必备材料。

城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险纳入重大疾病报销限价管理的疾病不需要基层首诊，但要按照我县医保相关要求办理转院、备案手续。

（三）发挥医保政策的引导作用

1．建立差别支付机制。加大城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险政策向基层医疗机构倾斜力度，提高基层医疗机构门诊统筹、住院报销比例。城乡居民基本医疗保险县、乡住院起付线差距不少于200元，报销比例差距不低于10%。

2．建立风险共担机制。城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险管理机构通过协商谈判方式，与定点医疗机构签订管理服务协议，建立“总额控制，超支分担”的机制。基金支出分配向基层医疗机构倾斜。城乡居民基本医疗保险的资金分配比例原则上基层门诊不低于15%，县域内住院资金占比要逐年有所增长。积极推行疾病分组付费方式（DRGs）。

3．建立差别支付制度。城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险报销比例向基层倾斜。对符合转诊转院条件，按要求办理转诊转院手续和信息登记备案的患者，医保按政策减免或报销。未按要求办理转诊转院手续到省级、州级住院治疗的，城乡居民基本医疗保险分别降低10、5个百分点报销。从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院的不再计算下级医疗机构的起付标准。

（四）明确医疗机构对分级诊疗的主体责任

1．实行首诊和转诊责任制。各级医疗机构要确定双向转诊管理办公室并指定专人负责，制订合理的转诊流程和相关制度。社区卫生服务中心和各乡镇卫生院要承担统筹区域内患者住院的首诊治疗及转诊，各级医疗机构要书面告知分级诊疗政策。

2．建立上下联动的预约诊疗。社区卫生服务中心和各乡镇卫生院与上级医院建立预约转诊机制，社区卫生服务中心和各乡镇卫生院转诊患者优先获得转入医院的床位及服务。逐步将上级医院的门诊诊疗纳入社区和各乡镇卫生院首诊后预约，努力提升预约挂号量占全部挂号总量的比例。

3．建立分级诊疗考评体系。制定分级诊疗考核方案，通过购买服务等方式，聘请专家参与考核评审。将上下转诊率、参保患者县域内就医比例、基金使用占比、药占比、门诊及住院接诊人次数、远程会诊等指标及不合理转院、不合理住院、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费等内容纳入考核评审。考核评审结果直接与医保资金和其他补助资金挂钩，发现有违规行为的，除扣除或追回违规费用外，对定点医疗机构给予警告、通报批评、罚款、限期整改，暂停、取消定点医疗机构资格直至吊销医疗机构执业许可证等处罚，并追究相关人员责任，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

4．健全转诊信息报送制度。各级医疗卫生机构定期统计汇总转诊病人情况，每季度就转出病人病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析报告报医保等部门。医保经办机构定期公布各定点医疗机构转诊病人流向，定期对各定点医疗机构转诊登记汇总情况进行检查。

五、实施步骤

（一）准备阶段（2017年4月）。县人民政府及各部门各医疗单位制定实施方案、完善配套政策、宣传发动、教育培训、组织建设、流程制定等工作。

（二）实施阶段（2017年7月起）。县级医疗机构、基层医疗机构积极建立基层首诊、双向转诊机制，在全县全面实施。

六、保障措施

（一）加强组织领导，明确职责分工。分级诊疗工作在县医改领导小组的统一领导下组织实施。各乡镇人民政府要高度重视，切实负起分级诊疗工作的领导责任，统筹推进辖区内分级诊疗工作的实施。各乡镇要认真调研、充分预测各种可能出现的问题及应对措施，结合实际，合理确定首诊医疗机构，精心制定实施方案，发现问题及时与县卫计局沟通研究解决。

县卫计局要做医改政策和分级诊疗的衔接，严格执行转诊转院政策。加强医疗机构的监管，提升基层医疗机构的服务能力。制定分级诊疗考核方案并组织实施。协调解决分级诊疗推进中存在问题。

县医改办要建立协作会商机制，加强与有关部门间的沟通协调，及时协调解决工作推进过程中的具体问题。

县发改局要做好各级医疗机构的发展规划，项目的立项要向基层倾斜，结合公立医院改革调整制定差异化的医疗服务价格。

县财政局要积极配合相关部门完善基层医疗机构绩效考核分配政策，缩小各级医疗机构间医务人员的收入差距，确保基层医务人员的合理收入，充分调动基层医务人员积极性。

县人社局要做好医保政策和分级诊疗的衔接，严格执行转诊转院政策，制定差异化的起付线、报销比例。为提升基层医疗服务能力提供人才支持，在基层人员招聘、绩效分配、职务晋升等方面营造宽松的政策环境，充分调动基层医务人员的积极性。

其他各相关部门要在各自职责范围内围绕分级诊疗的目标要求，认真履职尽责，加强协调配合，共同推进分级诊疗工作深入开展。

（二）加强宣传引导，做到家喻户晓。宣传部门、卫生计生行政部门、医保、各级医疗机构要将分级诊疗宣传工作作为推动工作的前提，制定详细的宣传方案，精心策划，确保家喻户晓。要加强教育培训，让医务人员牢固树立分级诊疗、双向转诊的意识。采取多种形式加强“首诊在社区和乡镇卫生院、小病进社区和乡镇卫生院、大病到县级医院、康复回社区和乡镇卫生院”就医秩序的宣传教育，扩大社会知晓率，积极争取广大群众和社会各界的支持，引导群众逐步树立科学的就医理念。要充分运用舆情监测平台，建立转诊信息报送制度，及时回应社会关切，正确引导社会舆论。

（三）严格督导考核，确保工作实效。由县医改办将分级诊疗工作纳入医改责任目标书进行考核，建立督促检查、考核问责机制，确保分级诊疗制度落到实处。建立分级诊疗执行情况的通报制度，对重视不够、群众反映问题较多的部门、单位和个人，要进行约谈并限期整改，整改仍然不见效果的要追究领导责任。

附件：一级医院和社区卫生服务中心及乡镇卫生院诊疗目录

附件

一级医院和社区卫生服务中心及乡镇卫生院诊疗目录

一、呼吸系统：鼻炎、鼻息肉（非手术治疗）、慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎（非手术治疗）、支气管炎（有基础疾病、并发症、老人和婴幼儿除外）、阻塞性肺气肿（有基础疾病、并发症、急性发作除外）、体温38.5℃以下急性上呼吸道感染（无并发症或合并症）和体温38.5℃以下流行性感冒，无并发症的麻疹、风疹。

二、循环系统：诊断明确的原发性高血压（无急性并发症）、冠心病（稳定性心绞痛非手术治疗）、静脉曲张（非手术治疗）、先天性心脏病、二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全（心功能Ⅰ、Ⅱ级非手术治疗）。

三、消化系统：一般口腔感染、牙周炎、齿科和轻微牙周感染、一般慢性胃炎、胃十二指肠溃疡（无并发症、非手术治疗）、诊断明确的慢性肠炎、急性胃肠炎、慢性胆囊炎（非手术治疗）、胆囊结石（非手术治疗）、胆囊息肉（非手术治疗），非传染病医院收治病毒性肝炎等传染病人，疝（非手术治疗）。

四、泌尿生殖系统：膀胱炎、慢性前列腺炎、前列腺增生（非手术治疗）、慢性附件炎、前庭大腺炎（非手术治疗）、附睾炎、睾丸炎、精索静脉曲张（非手术治疗）、阴道炎、宫颈炎（非手术治疗）、子宫肌瘤和卵巢囊肿（非手术治疗）、子宫脱垂（非手术治疗）、泌尿系结石[（输尿管结石除外）非手术治疗除外]。

五、内分泌代谢疾病：糖尿病（无并发症）、甲状腺功能减退、碘缺乏相关性甲状腺疾患和有关情况、痛风（无并发症）。

六、神经、精神疾病：脑血管病康复治疗（康复期）、脑动脉硬化、面神经麻痹（恢复期）、周围神经损伤（恢复期）、偏头痛、三叉神经痛（保守治疗）、视神经损伤（萎缩）、脑积水（非手术治疗）、脑萎缩、脊髓空洞症、运动神经元疾病、非精神病专科医院不得收治精神科疾病。

七、骨骼肌肉系统：一般性腰痛、骨质增生、颈椎病（非手术治疗）、肩周炎、各种关节炎（非急性发作期）、腰肌劳损、肥大性脊柱炎、颈腰椎间盘疾病（非手术治疗）、脊椎关节强硬（非手术治疗）、骨病和软骨病（非手术治疗）、关节病（非手术治疗）、关节脱位、骨折外固定（小夹板）、手指足趾感染（非手术治疗）、陈旧性骨折（非手术治疗）。

八、其他疾病：包括恶性肿瘤稳定期（重症支持治疗和化疗除外）、各种良性肿瘤（非手术治疗）、脂肪瘤；皮肤擦伤、软组织挫伤、各种急性扭伤；一般性皮炎、皮肤疖肿、皮肤脓肿、痈、过敏性皮炎、神经性皮炎、荨麻疹、牛皮癣、皮肌炎（急性期、并发症除外），浅二度烧伤（烫伤）、带状疱疹（重症除外）、皮下囊肿、皮肤良性肿瘤、白癜风、各类湿疹、颈（腹股沟）淋巴结炎、脂肪垫、各类性传播疾病、各种体癣；中耳炎。