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姚安县人民政府办公室关于印发姚安县紧密型县域医疗卫生服务共同体医疗保障资金打包付费实施方案的通知
来源: 姚安县人民政府办公室 | 访问量:9726 | 发布时间: 2022/8/22 9:09:13

各乡镇人民政府,县直有关部门:

《姚安县紧密型县域医疗卫生服务共同体医疗保障资金打包付费实施方案》已经县人民政府同意,并经州医改领导小组审查批复,现印发给你们,请认真组织实施。


姚安县人民政府办公室

2022年8月22日 

(此件公开发布)

姚安县紧密型县域医疗卫生服务共同体

医疗保障资金打包付费实施方案


为进一步深化医疗保障制度改革,发挥医疗保障资金在紧密型县域医疗卫生服务共同体(以下简称紧密型医共体)工作推进中的杠杆作用,促进紧密型医共体建设和医疗资源合理配置、高效利用,有效推动“三医联动”改革,最终实现医院、医保、患者三方“共赢”的局面。根据《云南省医疗保障局 云南省财政厅 云南省卫生健康委员会 云南省人力资源和社会保障厅关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》(云医保〔2019〕35号)、《楚雄州医疗保障局 楚雄州财政局 楚雄州卫生健康委员会 楚雄州人力资源和社会保障局关于印发<楚雄州县域内医共体医疗保障资金打包付费考核实施方案(试行)>的通知》(楚医保〔2020〕52号)、《楚雄州健康委员会 中共楚雄州委机构编制委员会办公室 楚雄州财政局 楚雄州人力资源和社会保障局 楚雄州医疗保障局关于印发楚雄州全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设指导意见的通知》(楚卫通〔2021〕34号)、《中共姚安县委  姚安县人民政府印发<关于深化医疗保障制度改革的实施方案>的通知》(姚发〔2022〕5号)及《姚安县人民政府办公室关于印发<姚安县紧密型县域医疗卫生服务共同体建设工作方案>的通

知》(姚政办通〔2022〕13号)精神,结合我县实际,制定本方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神,紧紧围绕深化医疗保障制度改革目标,积极探索医保支付方式改革,建立和完善医保支付机制和利益调控机制,充分发挥医疗保障资金调节医疗服务行为,引导医疗资源供需双方合理配置的重要杠杆作用。以医保支付方式改革为切入点,构建医保与医共体总额预算、整体打包付费管理模式,控制医疗费用过快增长。实现医疗机构和医保制度持续健康发展,提升服务能力和服务质量,更好满足人民群众对健康保障的需求,不断增强群众的获得感、幸福感。

二、工作目标

坚持“以人为本、健康优先,政府主导、权责清晰,创新机制、提升能力”的原则,实现“保基本、强基层、建机制”和“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的改革目标,促进县域医疗卫生服务能力、资源利用和整体效益明显提升,居民医药费用负担合理控制,就医秩序更加有序规范,群众健康水平明显提高。医疗服务能力明显增强,医疗保障资金“杠杆”效应显现,群众“看病难、看病贵”问题进一步得到缓解。实现群众得实惠、政府得民心、医疗机构得发展的局面。

三、基本原则

姚安县医疗保障资金在以收定支、收支平衡、略有结余的前提下,实施总额控制的打包付费支付方式改革,打包付费遵循以下原则:

(一)基金安全、总额包干、结余留用、超支自负的原则

紧密型医共体必须把“维护基金安全,落实民生责任”作为医保打包付费工作的首要政治任务,在确保医疗水平不降低、服务质量有保障的前提下,强化定点医疗机构内部管控,提高控费的积极性和主动性,变被动控费为主动控费,促进定点医疗机构从规模扩张向内涵式发展的转变。紧密型医共体打包付费工作开展必须严格执行医保相关政策、法律法规规定和遵循医学原则。打包结余资金由紧密型医共体按规定报批后合理使用。

(二)保障基本、统筹兼顾的原则

以当年医疗保障资金收入预算为基础,坚持“以收定支,收支平衡、略有结余”的原则,在统筹兼顾医疗保障资金可承受的前提下,基本满足参保人员的就医需求,合理确定医疗保障资金打包付费额度。

(三)科学化、精细化管理,确保医疗待遇保障到位的原则

建立科学的考核方案,由县医疗保障局牵头,会同县卫生健康局、县财政局、县人力资源和社会保障局等部门联合考核。根据考核结果动态拨付医保打包资金。紧密型医共体要切实做好城镇职工、城乡居民的基本医疗服务,统筹使用打包资金,对参保人群因病就医产生的门诊(含门诊慢性病、门诊特殊病)、住院、居民生育分娩(含县域外就诊费用),根据基本医保、大病保险等医保有关政策规定,按照因病施治、合理诊疗的原则审核后兑现各项保障待遇。

(四)公平、公正、公开、透明的原则

按照公平、公正、公开、透明的原则,建立风险共担的谈判机制、科学合理的分配机制、严格公正的管理机制和公平公开透明的考核机制,实行资金年初分配、日常管理、半年考核、年终结算清算。将打包资金总额分配情况、考核情况和调整清算情况在紧密型医共体内进行公示,主动接受监督。

(五)以人为本的原则

根据深化“放管服”改革要求,全面实行医保“一站式”服务。医保经办机构要以方便参保人员、降低参保人员办事成本为根本,减少办事环节,简便办事流程,保障参保人员利益,大幅度减少“医、保、患”三方矛盾纠纷,提高参保人员满意度。

(六)完善管理机制与保障资金安全相结合的原则

紧密型医共体要统筹考虑总医院、分院及纳入打包的非医共体医疗机构的医疗服务能力和技术水平,历年医保资金收支情况,医疗费用增长幅度,基本医疗保障水平制定出合理的打包资金分配方案,报姚安县紧密型医共体医疗保障资金打包付费改革领导小组同意后实施。紧密型医共体要完善医共体内部及纳入打包的非医共体医疗机构医疗保障资金内控管理制度,压实医疗保障资金管理责任,组建管理队伍,定期开展检查、督导,确保医疗保障政策落实到位。积极配合医疗保障部门做好医疗服务行为合理性的监管,建立紧密型医共体内、外部医疗机构相互监督机制。积极探索通过参保人员满意度调查,适时引入第三方评价或审计,聘请专家、社会监督员等方式,动员社会各界参与监督,有效防控风险,确保资金安全。纳入打包的非医共体医疗机构接受医共体牵头单位对打包资金的日常审核、检查、监管和资金拨付。

四、实施内容

县医疗保障局将城乡居民、城镇职工门诊(含门诊特殊病、门诊慢性病)、住院、居民生育分娩等相关服务(含县域外就诊服务)基本医疗保险统筹支付资金,统一打包支付给以县人民医院为牵头单位的紧密型医共体,遵循“总额包干、超支自负、结余留用”的原则,并根据考核结果拨付10%的考核资金。在打包付费的前提下,县人民医院、县中医医院城乡居民、城镇职工住院实行DRGs和单病种付费(DRGs费用由县医保局审核),其余医疗机构仍实行按项目付费制不变。

(一)打包方式及内容

1.根据《姚安县人民政府办公室关于印发<姚安县紧密型县域医疗卫生服务共同体建设工作方案>的通知》(姚政办通〔2022〕13号)精神,我县城乡居民、城镇职工基本医疗保险统筹支付资金一并打包给以县人民医院为牵头单位的紧密型医共体(包括县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、县精神卫生医院(原龙岗卫生院)、栋川社区卫生服务中心、光禄镇中心卫生院、弥兴镇中心卫生院、前场镇中心卫生院、适中卫生院、大河口卫生院、太平卫生院、官屯卫生院、左门卫生院及辖区内社区卫生服务站、村卫生室)。

2.紧密型医共体外的姚安国政医院、楚雄禾瑞康复医院等2个非医共体医疗机构的城镇职工、城乡居民门诊和住院等基本医疗保险统筹支付资金也一并打包给以县人民医院为牵头单位的紧密型医共体。

(二)打包资金预算分配

以州医疗保障局下达给我县年度城乡居民、城镇职工(个人账户除外)医疗保障资金预留10%作抵御不可抗力因素导致的风险资金,剩余的90%整体打包给紧密型医共体。预留10%风险资金不直接拨到紧密型医共体,由县医疗保障局管理,主要用于全县家庭医生签约服务费、新冠疫苗接种费、城镇职工医疗保险特殊病慢性病门诊定点零售药店医保减免费用、化解医疗保障资金使用风险、方案调整和政策变化影响、医保协议额度运行动态调整及发生特殊情形风险等方面,年底结算清算后结余资金再次分配到紧密型医共体使用。

(三)打包资金考核拨付

打包资金以“年初预算包干、按月预拨、半年考核、年终结算清算”的方式进行考核拨付。县医疗保障局将打包资金90%部分按月预拨到紧密型医共体牵头单位,剩余10%作为考核资金,待考核结算后拨付。县医疗保障局为打包资金拨付主体,紧密型医共体牵头单位建立医疗保障资金专用账户,医疗保障资金预拨到专用账户,此账户所产生的利息年终要划入县医疗保障资金账户中,做到专款专用。紧密型医共体牵头单位要在收到县医疗保障局资金后15日内把资金拨付到各成员单位。拨付基层医疗卫生机构的医疗保障资金不得低于打包资金总额的25%。因政策变动,需医保局提前支付的,在预拨资金中扣除。

(四)打包资金结算清算

县医疗保障局与紧密型医共体实行“总额包干、结余留用、超支自负”的方式进行结算清算。紧密型医共体牵头单位要负责对医共体辖区参保患者发生医疗费用的合规性进行审核报销、费用结算清算、资金拨付及监管工作,并承担相应的责任。因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响等不可预知因素产生的医保费用按相关政策规定执行。

(五)打包资金超支或结余管理

紧密型医共体内打包付费资金实行“总额包干、结余留用、超支自负”的原则,形成利益共享,风险共担机制。在资金安全、平稳运行的情况下,打包付费结余资金按《楚雄州医疗保障局 楚雄州财政局 楚雄州卫生健康委员会 楚雄州人力资源和社会保障局关于印发<楚雄州县域内医共体医疗保障资金打包付费考核实施方案(试行)>的通知》(楚医保〔2020〕52号)、《楚雄州健康委员会 中共楚雄州委机构编制委员会办公室 楚雄州财政局 楚雄州人力资源和社会保障局 楚雄州医疗保障局关于印发楚雄州全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设指导意见的通知》(楚卫通〔2021〕34号)要求,由紧密型医共体制定使用办法,按管理权限报批后合理使用。

1.紧密型医共体成员单位。为避免服务不足,紧密型医共体城乡居民和城镇职工医疗保障打包付费结余资金比例控制在打包资金的10%以内,结余超过10%的,按10%拨付;结余不足10%的,按实际结余拨付。紧密型医共体城乡居民、城镇职工医疗保障打包付费的结余资金在紧密型医共体成员单位之间进行合理分配,分配方案由紧密型医共体负责制定,报县紧密型医共体医疗保障资金打包付费改革领导小组办公室审定后实施。出现超支或结余均由紧密型医共体各成员单位按照医疗保障资金消耗占比进行分担。

2.纳入打包的非医共体医疗机构。紧密型医共体牵头单位要根据纳入打包的非医共体医疗机构的医疗服务能力和技术水平、近3年医保资金分配及使用情况、医疗费用增长幅度、执行医保政策及履行服务协议等情况,合理制定打包资金分配方案报批。年度分配额度确定后,出现超支的部分由纳入打包的非医共体医疗机构自行承担;出现结余按实际金额拨付。

五、保障措施

(一)组织领导

为确保工作有序推进,成立姚安县紧密型县域医疗卫生服务共同体医疗保障资金打包付费工作领导小组,人员如下:

组  长:郭汝金    县人民政府副县长

副组长:杨文龙    县政府办公室副主任

周  筠    县医疗保障局局长

刘  顺    县卫生健康局局长

成  员:蔡晓波    县财政局副局长

王  伟    县卫生健康局副局长

董用洪    县医疗保障局副局长(兼)、县医疗保险中心主任

杨文俊    县人力资源和社会保障局副局长

何  清    县审计局副局长

代有礼    县人民医院院长

领导小组下设办公室在县医疗保障局,办公室主任由周筠兼任,副主任由董用洪兼任,负责处理日常工作。领导小组组成人员若发生变动,由相应职务的人员自行递补,不再另行发文。

(二)建立部门协作机制

县属各有关部门要高度重视、分工协作、统筹推进,确保医疗保障资金打包付费改革取得实效。县医疗保障局要做好资金测算,完善考核办法,会同县卫生健康局、县财政局、县人力资源和社会保障局及时开展考核,根据考核结果拨付打包资金;县卫生健康局负责指导县域内紧密型医共体建设,指导医共体内部管理,合理分配资金,提升基层服务能力,切实加强医疗服务行为监管,不断推进分级诊疗、规范医疗行为;县人力资源和社会保障局负责指导公立医院人事工资分配等配套改革;县财政局负责指导资金管理,按照社保基金管理使用规定及财务制度等相关规定,及时审核拨付医疗保障资金。县审计局负责指导城乡居民医保及城镇职工医疗保障资金进行年度审计,指导、配合做好医共体医保资金打包付费改革。

(三)建立考核奖惩机制

为有效防止实施打包付费改革后医疗机构推诿拒收患者、分解和转嫁医疗费用、增加患者个人负担、降低服务标准和质量、牵头医院虹吸基层医疗资源等问题,按照《楚雄州医疗保障局 楚雄州财政局 楚雄州卫生健康委员会 楚雄州人力资源和社会保障局关于印发<楚雄州县域内医共体医疗保障资金打包付费考核实施方案(试行)>的通知》(楚医保〔2020〕52号)要求开展考核,10%的考核资金按考核结果进行拨付。

六、其他

(一)本《实施方案》由县医疗保障局负责解释。

(二)本《实施方案》自2022年1月1日起执行。原《姚安县紧密型医疗卫生服务共同体医疗保险基金打包付费实施方案(试行)》(姚政办通〔2020〕16号)同时废止。