2025年8月27日09时27分许,姚安县飞龙矿业有限责任公司老街子铅矿发生一起其他伤害(溜井跑矿)事故,导致1人死亡,造成直接经济损失约240.2万元。
事故发生后,姚安县委、县政府高度重视,及时启动姚安县生产安全事故应急预案,成立事故应急救援处置领导小组,县人民政府县长带队到现场指挥救援,国家矿山安全监察局云南局蔡建军局长带工作组到现场指导救援。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规,2025年9月8日,姚安县人民政府成立了由县委常委、县人民政府常务副县长任组长,县应急管理局局长、县人民政府办公室副主任任副组长,太平镇人民政府、县自然资源局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县总工会、县应急管理局、县水务局有关人员为成员的姚安县飞龙矿业有限责任公司老街子铅矿“8·27”一般其他伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”),并邀请三名专家、县人民检察院派员参与事故调查工作,县纪委监委成立事故责任追究问责审查调查组开展审查调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘查、调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故的性质和事故责任,提出了对事故责任人和责任单位的处理建议,总结了事故主要教训,提出了整改和防范措施建议。
经调查认定,姚安县飞龙矿业有限责任公司老街子铅矿“8·27”一般其他伤害事故是一起因企业未认真落实安全生产主体责任,从业人员安全意识淡薄、作业现场安全管理和事故隐患排查治理不到位导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位情况
1.姚安县飞龙矿业有限责任公司(以下简称:飞龙公司)。法定代表人:花X。公司营业执照:统一社会信用代码:91532300778589231N,成立日期:2006年5月19日,注册地址为云南省楚雄彝族自治州姚安县太平乡老街村,注册资本1740万人民币,公司类型为有限责任公司(外国法人独资),经营范围为开采、生产铅矿产品及销售自产产品(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。营业期限自2006年5月19日至2026年5月18日。采矿许可证:证号C5300002010123210112735,采矿权人:姚安县飞龙矿业有限责任公司,开采矿种:铅矿、银,地址:云南省楚雄州姚安县太平乡老街村,开采方式:地下开采,矿山名称:飞龙公司老街子铅矿,生产规模:10万吨/年,经济类型:有限责任公司,矿区面积:0.3846平方公里,有效期限:自2023年11月14日至2032年11月14日。安全生产许可证:编号:(楚)FM安许证字〔2023〕001号,企业名称:姚安县飞龙矿业有限责任公司(老街子铅矿),主要负责人:胡XX,注册地址:云南省楚雄彝族自治州姚安县太平乡老街村,经济类型:有限责任公司(外国法人独资),许可范围:铅矿、银矿地下开采,有效期:2023年4月9日至2026年4月8日。
(二)事故发生单位安全管理情况
飞龙公司设总经理1人,副总经理1人、五职矿长5人,五科技术人员5人,“五职矿长”和“五科”人员配置齐全。飞龙公司设立了安全生产委员会和安委办,目前,飞龙公司老街子铅矿下设供销部、生技部、安环部(安委办)、财务部、办公室、选矿厂、采矿厂,其中采矿场下设掘进班组、采矿班组、爆破班组、运输班组、喷浆班组、提升班组、机电班组,在职员工183人。
飞龙公司建立了各项安全管理制度,主要有《安全生产岗位责任制汇编》《岗位操作规程汇编》《地下矿山安全生产管理制度汇编》《尾矿库安全生产管理制度汇编》《选厂安全生产管理制度汇编》,其中地下矿山管理制度汇编涵盖安全生产组织保障、风险管理、安全教育与培训、作业现场安全管理、检查等14方面96项制度,编制了《姚安县飞龙矿业有限责任公司老街子铅矿生产安全事故应急预案》,制定了《年度安全生产检查计划表》《姚安县飞龙矿业有限责任公司2025年安全教育培训计划表》,建立了《姚安县飞龙矿业有限责任公司事故隐患报告奖励办法(试行)》《姚安县飞龙矿业有限责任公司事故隐患自查自纠制度》。经调查发现,姚安县飞龙矿业有限责任公司未能有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,生产安全事故隐患排查治理制度落实有差距,安全教育培训不到位,教育重形式、轻效果,日常安全管理还存在漏洞,领导带班下井制度、出入井登记制度执行不严格,下井带班职责落实不到位。
(三)事故发生经过
2025年8月26日23时许,姚安县飞龙矿业有限责任公司(老街子铅矿)总经理胡XX(遇难者)在得知2003m中段水仓水位上涨、水泵房告急的情况下,亲自组织人员到2003m水泵房排险。2025年8月27日02时许选厂机修工周XX进入井下前往水泵房开展维修作业。2025年8月27日08时许周某顺根据班组长的安排下井辅助进行排水管维修。2025年8月27日08时许水泵房排水工交接换班。2025年8月27日09时22分许2038m中段临时修筑的拦水坝垮塌后水涌入2038m平洞5#溜井,09时24分许主斜道5#溜井放矿口出现渗水并伴随矿渣冲出(第一次跑矿),09时25分许大量矿渣冲出(第二次跑矿)并持续到09时27分许,泥石浆大量喷入管子斜道导致正在水泵房的胡XX被掩埋,现场人员发现5#溜井冲灌进来的泥石浆太多,胡XX已被完全掩埋,在没有救援工具帮助的情况下根本无法将胡XX从泥石浆中刨出来,简单救援失败后现场人员立即经管子斜道进入8号主斜井向坑口紧急撤离,同时由杨XX使用井下WIFI通过微信电话把事故情况报告给姚安县飞龙矿业有限责任公司(老街子铅矿)安环部部长焦XX。
(四)事故现场情况
伤亡人员胡XX位于2003m水泵房靠近管子斜道的第一台水泵排水管开关位置附近,距离管子斜道下部硐口约2.5米。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡,直接经济损失约240.2万元。
(六)其他情况
2025年1月1日至8月27日姚安县太平站累计降水量为893.4毫米,2025年8月21日至27日累计降水65.4毫米,其中最大降雨量为8月24日31.0毫米,事故当日天气阴,东南风1级。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
2025年8月27日09时30分,井下值班领导杨XX向公司安环部部长焦XX报告事故情况,焦XX得知事故消息后迅速启动应急救援程序,2025年8月27日09时49分封某某向公司法人花X报告,2025年8月27日09时51分封某某将事故情况向姚安县应急管理局报告,姚安县应急管理局上报县人民政府后启动了姚安县生产安全事故应急预案,并向楚雄州应急管理局上报了该起事故情况。
(二)事故现场应急处置情况
事故发生后,姚安县飞龙矿业有限责任公司立即启动了一级救援预案开展救援。姚安县委、县人民政府接报后,立即组织救援力量赶往现场进行救援处置,并成立由县人民政府主要领导任组长的事故应急处置工作指挥部,全面开展应急救援处置工作。国家矿山安全监察局云南局、楚雄州应急管理局及时派出工作组赶赴事故现场,指导应急救援工作,同时调派祥云县矿山救护队参与抢险救援。
针对矿山井下复杂环境及抢险救援工作中出现的不确定因素,应急处置指挥部按照“积极稳妥、科学有效,不发生次生灾害”的要求,确定了先对2003m水泵房进行排水作业,确保水位下降到安全位置再开展后续救援工作的人员搜救方案。在抢险救援工作中,事故应急处置指挥部累计投入200余人、施工机械10余台、抽水设备10台、应急供电设备1套参与现场抢险救援。截至2025年9月1日01点50分许,现场抢险救援结束,失联人员被找到(经现场医疗及公安部门共同确认已无生命体征),善后工作妥善开展。
(三)善后情况
事故发生后,姚安县在全力做好应急救援工作同时,对胡XX家属开展好感情疏导、精神抚慰工作,9月1日下午企业与家属达成赔偿和解协议,赔偿款赔付到位,9月1日死者胡XX火化后由家属带回江苏南京。
(四)事故应急处置评估
接报后,相关部门、单位立即组织人员赶赴现场,应急处置组织有序,采取的救援方式合理及时,没有因为救援造成次生事故和二次伤害事故,善后处置工作及时、有序、平稳。
三、事故原因分析
通过调查,结合事故现场目击人员问询、现场勘查、查看监控视频和现场还原分析,事故发生的直接原因是:5#溜井内储存含有大量粉矿的矿石,2038m分段巷道内的水流涌入该溜井,形成泥石浆,因泥石浆静压力大,溜井放矿链闸承受不住泥石浆压力而损毁,泥石浆像流体一样高速喷出,高速喷出的泥石浆喷至溜井放矿口对面的水泵房管子斜道出入口,泥石浆沿着管子斜道冲灌进入水泵房造成正在水泵房内的胡XX被泥石浆掩埋致死。
(一)直接原因分析
1.应对井下涌水量增大的处理措施不当。井下涌水量增大,水仓水泵排水能力小于涌水量,水仓内水位漫过2003m中段巷道底板并持续上涨,矿山于2025年8月26日下午采用沙袋堆坝方式截住2038m分段巷道内的水,不让水流入2003m中段水仓,2038m分段巷道内的水位持续上涨,导致截水坝溃坝,水流急速流向2038m分段甩车道方向并大量涌入5#溜井。
2.溜井放矿管理不到位。溜井内矿石含有大量粉矿,矿山未及时放矿,导致溜井内存矿过多,为泥石浆的形成提供了物质条件。
3.应对处理措施不当,溜井放矿管理不当双重因素叠加。5#溜井内储存含有大量粉矿的矿石,2038m分段巷道内的水流涌入该溜井,形成泥石浆,因泥石浆静压力大,溜井放矿链闸承受不住泥石浆压力而损毁,泥石浆像流体一样高速喷出,高速喷出的泥石浆喷至溜井放矿口对面的水泵房管子斜道出入口,泥石浆沿着管子斜道冲灌进入水泵房,造成正在水泵房内的胡XX被泥石浆掩埋致死。
(二)其他可能因素排除
公安部门调查认定,排除他杀。
(三)间接原因分析
1.从业人员安全意识淡薄。飞龙公司对从业人员相关规程、安全技术措施、应急预案、风险辨识等培训不到位,导致从业人员安全意识淡薄。2025年度降雨量较往年增加的情况下未采取针对性地《井下淹水专项应急预案》演练。在事故发生当天,总经理胡XX5人井下进行排水作业和排水设备维修时,在井下涌水量增大的情况下未意识到可能出现的井下淹水风险,也未意识到2038m中段巷道拦水坝可能出现的溃坝风险。事发当日井下人员在进行排水设备维修时,对大量流水涌下主斜井、5#溜井放矿口出现渗水的情况,现场作业人员未辨识出溜井存在的跑矿风险和井下淹水风险,导致未采取及时有效的管控措施。
2.作业现场安全管理不到位。飞龙公司在井下涌水量增大,水仓水泵排水能力小于涌水量,水仓内水位漫过2003m中段巷道后采用沙袋堆坝方式截住2038m分段巷道内的水,不让水流入2003m中段水仓,但未安排专人负责防范处置可能溃坝的风险;事发当日公司监控室值班人员未及时发现2038m平洞5#溜井监控画面中2038m中段巷道中堆筑的拦水坝溃坝后流水涌入5#溜井(监控时间09时22分许),导致未采取及时应对措施;事发当日09时24分许水流增大涌入主斜井、主斜井5#溜井放矿口渗水少量跑矿时现场作业人员安全管理不到位,发现异常情况后未及时通知水泵房人员紧急撤离。
3.安全隐患排查治理不到位。汛期矿山安全风险隐患排查不到位,未对存在的安全风险隐患开展专项排查,未按照排查要点充分考虑汛期降水补给影响,及时填塞地面裂缝和塌陷地点,修筑完善地面泄洪沟渠和截排水设施,在降雨量较历年显著增多,形成地表塌陷坑,塌陷坑周围截排水沟不完善,雨水顺着山坡流进塌陷区周边裂缝渗入到井下导致井下涌水量增大的情况下未采取有效管控措施,公司安全检查时发现的地面塌陷区的排洪沟垮冒严重,雨水无法通过排洪沟正常排水问题也未及时采取有效措施。公司在开展安全检查时已发现水泵房水泵故障导致排水系统能力不足,但未对排水系统能力进行全面评估并改善,未全面清理井下水仓、沉淀池和水沟中淤泥,查阅重点设备维修记录发现公司自8月初到事故发生前9次对排水系统水泵、排水管进行维修,排水系统能力均未得到改善。以上问题暴露出姚安县飞龙矿业有限责任公司安全隐患排查治理不到位。
四、有关责任单位存在的主要问题
(一)事故单位
姚安县飞龙矿业有限责任公司落实安全生产主体责任有差距。一是未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,生产安全事故隐患排查治理制度落实有差距,未能及时发现5#溜井存在的渗水跑矿风险,对日常检查发现的塌陷区地表水截排水设施不完善未及时采取相应措施。二是安全教育培训不到位,教育重形式、轻效果,对各岗位的操作规程和危害因素等培训不够,导致一线作业人员的安全意识淡薄,对作业区域安全风险辨识能力不足,应急预案演练、培训不到位,矿山井下涌水量增大,水仓水泵排水能力小于涌水量,水仓内水位漫过2003m中段巷道内水位持续上涨后未按照《井下淹水专项应急预案》进行处置,及时撤离井下所有人员,反映出矿山人员对应急预案不熟悉,演练不到位。三是安全管理不到位。日常安全管理还存在漏洞,领导带班下井制度、出入井登记制度执行不严格,下井带班职责落实不到位,查看出入井登记记录登记信息不完整,入井前人员情况检查不到位,查看领导下井值班记录,领导带班下井未做到与工人同时下井、同时升井,未能及时发现和组织消除事故隐患和险情。
(二)有关监管部门
姚安县应急管理局作为安全生产监管主责单位,统筹《姚安县应急管理局2025年度安全生产监督检查计划》对姚安县飞龙矿业有限责任公司老街子铅矿安全监管行政执法检查力度不够,对企业涉及安全生产工作的关键环节、关键部位的业务指导检查不足,对企业安全生产教育和培训工作检查指导不够。
(三)地方党委政府
太平镇人民政府在日常监管中未能及时发现姚安县飞龙矿业有限责任公司在安全制度执行方面的问题,监管人员对非煤矿山安全工作不熟悉,发现问题隐患的能力不足。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)不予追究责任人员
胡XX,飞龙公司总经理、安委会主任、采矿场场长,老街子铅矿安全生产主要负责人,未全面履行安全生产管理职责,落实安全风险分级管控和隐患排查整治双重预防机制不到位,对本单位涉及的安全风险辨识不足,未及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有直接领导责任,鉴于其在事故中死亡,不予追究其责任。
(二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.姚安县飞龙矿业有限责任公司,未认真落实企业安全生产主体责任,对从业人员安全教育和培训工作落实不到位,从业人员安全意识淡薄;未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度,未认真采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、四十一条第二款,对该起事故发生负有主要责任。建议由姚安县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定依法给予行政处罚。
2.花X,飞龙公司法定代表人(董事长),未认真落实生产经营单位主要负责人的安全生产管理职责,未认真落实本单位全员安全生产责任制,未严格督促、检查本单位安全生产工作,及时消除事故隐患,以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一项)、第(五)项,对事故发生负有主要领导责任,建议由姚安县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定依法给予行政处罚。
3.焦XX,男,汉族,飞龙公司安环部部长、安委办主任,未全面履行安全生产岗位职责,对本单位员工的安全生产教育培训不到位,未如实记录安全生产教育和培训情况;检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患不到位,以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)项、第(五)项的规定,对事故发生负有管理责任,建议由姚安县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定依法给予行政处罚。
4.杨XX,男,彝族,飞龙任公司安环部副部长、采矿场副场长,2025年8月27日下井带班领导,安全意识淡薄,现场安全管理不足,履行检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的安全生产管理工作职责不到位,以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项的规定,对事故发生负有管理责任,建议由姚安县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定依法给予行政处罚。
(三)对有关公职人员的处理建议
1.姚安县应急管理局履行安全生产行业监管责任不到位,建议将问题线索移交姚安县纪委监委对相关责任人员进行调查处理。
2.太平镇人民政府履行安全生产属地监管责任不到位,建议将问题线索移交姚安县纪委监委对相关责任人员进行调查处理。
(四)其他处理建议
1.姚安县应急管理局,统筹对飞龙公司安全监管行政执法检查力度不够,对企业涉及安全生产工作的关键环节、关键部位的业务指导检查不足,对企业安全生产教育和培训工作检查指导不够,对事故发生负有主要监管责任,建议责成姚安县应急管理局向县人民政府作出书面深刻检查,检查情况报县安委办备案。
3.太平镇人民政府,在履行属地安全监管职责过程中未能及时发现飞龙公司在安全制度执行方面的问题,监管人员对非煤矿山安全工作不熟悉,发现问题隐患的能力不足,对事故发生负有属地监管责任,建议责成太平镇人民政府向县人民政府作出书面深刻检查,检查情况报县安委办备案。
六、事故主要教训
(一)贯彻落实安全发展理念不牢
对习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神
贯彻落实不到位,事故发生单位主要负责人未认真履行《中华人民共和国安全生产法》规定的法定工作职责,未牢固树立科学发展观、安全发展理念,红线意识和底线思维意识不强。
(二)属地和行业监管部门监管能力水平有差距
太平镇人民政府、姚安县应急管理局虽认真按照工作计划开展了监督检查,但在检查过程中还不够深入细致,未发现潜在的风险隐患。
(三)企业落实安全生产主体责任不力
一是落实全员安全生产责任制不到位,未将安全生产责任制压紧压实,并传达到每一位员工;二是未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度,监督检查不到位,未及时发现并消除事故隐患;三是安全教育培训不到位,从业人员遵守本单位的安全生产规章制度有差距,安全意识淡薄。
七、事故整改和防范措施
为深刻汲取事故教训,针对该起事故暴露出的主要问题,举一反三,有效防范类似事故发生,提出以下防范措施建议。
(一)深刻汲取教训,切实加强安全管理
飞龙公司要深刻反思事故教训,切实落实企业安全生产主体责任。一是要进一步健全完善全员安全生产责任制,加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核,做到每项工作都有责任人负责监督管理,形成从上到下层层负责的模式,消除安全管理上的漏洞,要结合责任制内容,定期组织开展应急演练,明确各岗位人员在突发事件中的职责和响应程序,检验并提升全员的应急处置能力。二是要认真落实本单位安全风险分级管控与隐患排查双重预防制度,及时发现并消除生产安全事故隐患,避免生产安全事故再次发生。三是要定期研判安全风险,加强对作业场所、作业岗位安全风险辨识并采取相应的管控和防护措施。四是要严格落实安全管理各项规章制度,尤其是领导带班下井、出入井登记、班前检查等制度,确保作业安全。五是要加大对职工安全教育培训力度,教育职工遵守安全规章制度,熟练掌握岗安全操作技能,增强做作业人员的风险辨识能力,切实提高职工责任意识、安全意识和防范技能。
(二)切实履行安全生产行业监管责任
姚安县应急管理局要筑牢安全发展理念,认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神,加强监管执法队伍建设,不断提升监管业务水平,要严格督促企业落实安全生产主体责任制,聚焦重大事故隐患,常态化开展隐患排查治理,确保治本攻坚三年行动取得实效。要深刻吸取事故教训,结合非煤矿山治本攻坚三年行动,全面开展安全生产大排查大整治,对重大事故隐患挂牌督办;依据年度安全生产监督检查计划,运用“四不两直”方式,依法查处企业重大事故隐患;要组织开展辖区非煤矿山安全生产暨事故警示教育会议,深入剖析事故成因,压实企业安全生产主体责任,全方位确保全县非煤矿山安全生产。
(三)切实履行属地安全生产监管责任
太平镇人民政府要认真贯彻落实上级对安全生产工作指示批示和有关要求,扎实开展非煤矿山治本攻坚三年行动,要切实履行属地安全生产监管职责,严格落实安全生产责任制,要加强监管力量,强化学习,提升发现问题隐患的能力;要加强对矿山企业的安全宣传与检查整改,认真分析查找非煤矿山领域安全监管存在的主要问题和薄弱环节,采取有效措施,补齐工作短板,堵塞安全监管漏洞,确保辖区矿山企业安全发展。
(相关询问笔录及证据材料存放于姚安县应急管理局)