申请人：姓名                 性别                   年龄                    职业                    住址                                                                   

（法人或者其他组织名称                  地址                                      

法定代表人或者主要负责人姓名                   职务                      ）

法定（委托）代理人：姓名                   单位               住址                                       

联系电话                                

被申请人：名称                          地址                                                 

申请人不服被申请人                            （具体行政行为）                                   

申请行政复议。

行政复议请求：                                                                              

申请行政复议的事实和理由：                                                          

此致

（行政复议机关全称）

                                                                                  申请人：（签名或盖章）

                                                                                         年   月   日

附件：1.申请书副本   份；

            2.有关材料   份.