县政协社会和法制委员会：

你们提出的《关于切实加强医保基金监管》的提案，交由我局办理。现答复如下：

近年来，姚安县医保局始终坚持习近平法治思想，以法治政府建设为抓手，强化医保基金监管，加大打击“不敢骗、不想骗、不能骗”欺诈骗保力度，综合运用日常监管、智能审核、专项整治、社会监督等方式，筑牢事前、事中、事后基金监管安全防线，切实维护人民群众的“看病钱”“救命钱”。一是强化宣传教育，走好事前提醒警示“先行棋”。持续开展打击欺诈骗保宣传活动，充分利用每年基金监管宣传月等关键节点，在电视台、微信公众号等平台媒体和人员流动密集区域播放打击欺诈骗保宣传动漫、粘贴标语、发放宣传册，解读医保政策等，提高参保群众的知晓率共同维护医保基金安全运行。连续三年引入第三方力量开展采取现场检查与非现场检查，结合日常检查与智能审核等方式，常态化开展稽核工作。加强自查自纠，每年组织2次以上对医保基金使用情况的自查自纠，提高医疗机构医保费用审核能力，筑牢医保基金安全防线，今年1-7月，医疗机构通过自查自纠主动交回违规资金67.56万元。2021年至2025年，累计协议处理全县医药机构38家，约谈定点医疗机构58家，追回违规结算金额596.2983万元，处予违约金2.41万元。2023年至2025年7月通过智能审核拒付1060.53万元。二是强化智能审核，走好事中监管“关键棋”。强化定点医疗机构报审核力度，定期分析医保基金运行情况，建立医保基金使用“月通报、季分析、年考核”工作机制，经办股室每月对定点医疗机构的申报数据进行初步审核，不合理的医疗费用给予拒付处理，每季度下发《定点医疗机构医疗费用日常审核情况内部通报》至各医疗机构，扎实推进医保基金使用常态化监管不断走深走实。智能审核全覆盖，充分利用大数据智能监控平台，批量筛查疑似超标准收费、超医保支付、重复收费、数据异常等人工审核不易发现、无法统计的疑点数据进行审核。2025年1-7月，对省州下发的15批1791条凝点数据进行了核查，共追回违规金额7873.72元。三是强化部门联合执法，走好事后惩处“长效棋”。积极与公安、卫健、市场监管等部门沟通，深入开展打击欺诈骗保专项治理、专项检查、州级专项检查问题核查和医药领域腐败问题集中整治等工作，互通问题线索，对已查实典型案例加大曝光力度，逐步形成监管合力。2025年1-7月共追回违规资金328.67万元，其中：通过智能监管拒付98.64万元、追回136.02万元，医疗机构自查自纠主动交回违规资金82.36万元，行政立案处理3家，罚款11.64万元，移交线索19件，其中移交县纪委监委线索12件，移交卫健1件，移交市场监管6件，通过政府门户网站曝光典型案例5例。

下步工作中，我们将继续加大医保基金监管力度，推进医保基金监管信息化建设，建立医保、卫健、市场监管、财政、审计、公安、纪检监察等部门联合执法机制，加大对医保定点机构违规违法行为查处力度，形成监管合力，织牢织密医保基金监管网。

感谢你们对我县医疗保障工作的关注和信任，您的关注和信任是我们前进的动力，祝您工作顺利，身体健康！

姚安县医疗保障局      

2025年9月15日