姚安县医疗保障局协议处理典型案例

   （2025年第一期）

     为切实保障参保人员医疗保障权益，维护全县医保基金安全，持续加大基金监管高压态势和震慑力度。现对3起违反医保服务协议进行处理的案例进行公开：

      一、姚安县人民医院违反医保服务协议案

     2024年12月州医保局专项检查组对姚安县各定点医疗机构开展专项检查，发现姚安县人民医院在2023年1月1日至2023年12月31日期间，存在超出医保支付政策范围、不符合按疾病诊断组付费相关要求等违规问题，涉及违规使用医保基金586373.81元。姚安县医疗保险中心依据《姚安县医疗保障定点医疗机构服务协议》于2025年3月4日作出协议处理决定：1.责令改正；2.责令退回违规使用医保基金586373.81元；3.约谈县人民医院负责人。目前，违规使用的医保基金已全部追回。

      二、姚安县中医医院违反医保服务协议案 

      2024年12月州医保局专项检查组对姚安县各定点医疗机构开展专项检查，发现姚安县中医医院在2023年1月1日至2023年12月31日期间，存在不符合按疾病诊断组付费相关要求及其他违规问题，涉及违规使用医保基金701124.28元。姚安县医疗保险中心依据《姚安县医疗保障定点医疗机构服务协议》于2025年3月4日作出协议处理决定：1.责令改正；2.责令退回违规使用医保基金701124.28元；3.约谈县中医医院负责人。目前，违规使用的医保基金已全部追回。

      三、一心堂药业集团股份有限公司姚安环城南路连锁店违反医保服务协议案 

      2024年12月州专项检查组对姚安县各定点医疗机构开展专项检查，发现一心堂药业集团股份有限公司姚安环城南路连锁店在2023年1月1日至2023年12月31日期间，存在违反诊疗规范超量开药等问题，涉及违规使用医保基金6291.89元。姚安县医疗保险中心依据《姚安县医疗保障定点零售药店服务协议》于2025年3月4日作出协议处理决定：1.责令改正；2.责令退回违规使用医保基金6291.89元；3.约谈一心堂药业集团股份有限公司姚安环城南路连锁店负责人。目前，违规使用的医保基金已全部追回。

      各定点医药机构要引以为戒，吸取教训，认清形势，克服侥幸心理。严格遵守《定点医药机构服务协议》，建立健全规章制度，规范医疗服务行为，为参保人员提供更为优质、便捷、高效的服务，切实维护医保基金安全。