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姚安县紧密型医疗卫生服务共同体医疗保险基金打包付费实施方案(试行)政策解读
来源: 姚安县人民政府办公室 | 访问量:3178 | 发布时间: 2020/6/1 16:20:09

2020年 5月25日,十七届县人民政府第42 次常务会议审议原则通过了《关于姚安县紧密型医疗卫生服务共同体医疗保险基金打包付费实施方案》。为便于全县各级各部门、社会各界更好地理解《实施方案》,现就有关政策解读如下。

一、出台背景

为进一步深化医药卫生体制改革,发挥医疗保险基金在医疗服务共同体(以下简称医共体)工作推进中的杠杆作用,促进医疗资源合理配置和高效利用,有效推动“三医联动”改革,最终实现医院、医保、患者三方“共赢”的局面。根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《云南省医疗保障局云南省财政厅云南省卫生健康委员会云南省人力资源和社会保障厅关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》(云医保〔2019〕35号)《中共楚雄州委办公室 楚雄州人民政府办公室印发楚雄州进一步深化医药卫生体制改革实施方案的通知》(楚办字〔2018〕28号)《姚安县人民政府办公室关于印发姚安县紧密型医疗卫生服务共同体建设工作实施方案(试行)的通知》(姚政办通〔2019〕14号)精神,结合我县实际,制定本方案。

二、重要意义

县域综合医改是国家、省、州当前和今后一个时期医改工作的重点任务,是深化医药卫生体制改革、构建优质高效整合型医疗卫生服务体系、建立中国特色基本医疗卫生制度现代化的重要举措。通过紧密型医共体建设,以医保支付方式改革为切入点,探索构建医保与医共体总额预算、整体打包付费管理模式,控制医疗费用过快增长。建立有效激励机制,实现医疗机构和医保制度持续健康发展,调动医务人员服务积极性,提升服务能力和服务质量,更好满足人民群众对健康保障的需求,不断增强群众的获得感,幸福感。

三、工作目标

建立医共体内资源共享、上下联动机制,加强基层医疗卫生机构的服务能力,推进分级诊疗,实现县域内住院就诊率达到90%以上的医改目标;建立风险共担和合理补偿机制,规范医疗诊疗行为,切实减轻参保患者医疗费用负担;建立医共体内各医疗机构自我约束、自我控费机制,有效控制医疗费用不合理增长;科学预算,严格监管,坚决杜绝套保骗保行为发生,使医共体内医保基金安全高效运行。实现群众得实惠、政府得民心、医疗机构得发展的局面。

三、基本原则

姚安县基本医疗保险基金在“以收定支、收支平衡、略有结余”的前提下,实行医疗保险基金总额包干打包付费支付方式改革,一是遵循基金安全、总额包干、结余留用、超支自负的原则。在确保医疗水平不降低、服务质量有保障的前提下,强化定点医疗机构内部管控,提高控费的积极性和主动性,变被动控费为主动控费,促进定点医疗机构从规模扩张向内涵式发展的转变;二是遵循保障基本、统筹兼顾的原则。坚持“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则,在统筹兼顾医保基金可承受的前提下,基本满足参保人员的就医需求,合理确定医保基金打包付费额度;三是科学化、精细化管理,确保医疗待遇保障到位的原则。建立科学的考核方案,由有关部门联合考核。根据考核结果动态拨付医保打包资金额度;四是公平、公正、公开、透明的原则。按照公平、公正、公开、透明的原则,建立风险共担的谈判机制、科学合理的分配机制、严格公正的管理机制和公平公开透明的考核机制,实行年初分配、日常管理、季度考核、年终结算;五是以人为本的原则。全面实行医保“一站式”服务。以参保人员方便、快捷,降低参保人员办事成本为根本,减少办事环节,简便办事流程,保障参保人员利益,大幅度减少“医、保、患”三方矛盾纠纷,提高参保人员满意度。六是保障基金安全与完善管理机制的原则。各医共体牵头单位制定打包付费医保基金管理实施细则,确保医疗保障政策落实到位,有效防控风险,确保基金安全。

四、实施内容

县医保局将城乡居民、城镇职工门诊、住院、特殊病、慢性病等相关服务统一打包支付给医共体牵头医院,遵循“超支不补、结余留用”的原则,并根据考核结果决定资金拨付额度。在打包付费的前提下,姚安县人民医院、姚安县中医医院城乡居民、城镇职工住院实行DRGs付费,其余医疗机构仍实行按床日、项目付费制不变。

四、实施内容

县医保局将城乡居民、城镇职工门诊、住院、特殊病、慢性病等相关服务统一打包支付给医共体牵头医院,遵循“超支不补、结余留用”的原则,并根据考核结果决定资金拨付额度。在打包付费的前提下,姚安县人民医院、姚安县中医医院城乡居民、城镇职工住院实行DRGs付费,其余医疗机构仍实行按床日、项目付费制不变。一是设置医共体。我县城乡居民共设两个医共体,姚安县人民医院、姚安县中医医院作为城乡居民基金打包付费医共体的牵头单位。以姚安县人民医院为牵头医院,仁和卫生院、太平卫生院、大龙口卫生院、龙岗卫生院、前场中心卫生院、适中卫生院、大河口卫生院及辖区内村卫生室为医共体成员单位。以姚安县中医医院为牵头医院,栋川社区卫生服务中心、弥兴中心卫生院、官屯卫生院、光禄中心卫生院、左门卫生院及辖区内村卫生室为医共体成员单位;城镇职工设置一个医共体,姚安县人民医院作为城镇职工基金打包付费医共体的牵头单位。以姚安县人民医院为牵头医院,县中医医院、仁和卫生院、太平卫生院、大龙口卫生院、龙岗卫生院、前场中心卫生院、适中卫生院、大河口卫生院、栋川社区卫生服务中心、弥兴中心卫生院、官屯卫生院、光禄中心卫生院、左门卫生院及辖区内村卫生室为医共体成员单位。二是打包资金预算分配。以州医保局下达给姚安县年度城乡居民、城镇职工(个人账户除外)医保基金支出计划的90%作为医共体打包付费的总额预算资金,剩余10%作为调剂金使用,调剂金不直接拨到医共体,由县医疗保障局管理,主要用于医共体外就诊时发生的费用、全县家庭医生签约服务费,底结算后结余资金再次分配到医共体使用。三是打包资金考核拨付。打包资金以“按月预拨、季度考核、年终结算”的方式进行考核拨付。县医疗保障局将打包资金90%部分按月预拨到医共体牵头单位,剩余10%作为考核资金,待考核结算后拨付。四是打包资金结算。各医共体在确保按政策规定和医学原则提供合理医疗服务的前提下,县医保局与医共体实行“超支不补、结余留用”的方式进行结算。五是打包资金超支或结余管理。医共体内打包付费基金实行“超支不补,结余留用”原则,形成利益共享,风险共担机制。在基金安全、平稳运行的情况下,打包付费结余资金按《云南省医疗保障局 云南省财政厅、云南省健康委、云南省人力资源和社会保障厅关于印发县域内城乡居民医疗保障资金打包付费考核实施方案的通知》(云医保〔2019〕179号)要求,合理使用。城乡居民各医共体内的结余基金在医共体成员单位进行合理分配,分配比例由医共体牵头单位负责制定,报县医疗保险基金打包付费改革领导小组办公室审定后实施。城镇职工医共体内的结余基金分配比例由县医保局负责制定,在医共体成员单位进行合理分配使用,出现超支或结余均由医共体各成员单位按照医保基金消耗占比进行分担。

五、保障措施

一是加强组织领导。为确保工作有序推进,成立姚安县医疗保险基金打包付费县人民政府分管医疗保障工作的副县长任组长、有关部门和县人民医院医共体、县中医医院医共体为成员的改革领导小组,领导小组下设办公室在县医疗保障局。二是建立部门协作机制。领导小组各成员单位根据各自职能按照分工协作原则共同做好医共体打包付费改革工作。三是建立考核奖惩机制。为有效防止实施打包付费改革后医疗机构推诿拒收患者、分解和转嫁医疗费用增加个人负担、降低服务标准和质量、牵头医院虹吸基层医疗资源等问题,制定相应考核办法和奖惩办法,考核办法分为季度考核和年度考核,考核结果和基金拨付直接挂钩。


原文件:姚安县人民政府办公室关于印发姚安县紧密型医疗卫生服务共同体医疗保险基金打包付费实施方案(试行)的通知